Расстройства сна у больных боковым амиотрофическим склерозом

17.05.2016

Расстройства сна инсомнического характера у больных боковым амиотрофическим склерозом

Левицкий Г.Н. (1,2), Полуэктов М.Г.(3)

1- Благотворительный фонд помощи больным боковым амиотрофическим склерозом,

2- ООО Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс»

  1. Кафедра нервных болезней Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Резюме

Задачей исследования было оценить распространенность расстройств сна инсомнического характера среди больных БАС и изучить связь этих нарушений с особенностями клинической картины заболевания. В исследуемую группу вошел 101 пациент с достоверным диагнозом БАС (50 мужчин и 51 женщина), средний возраст больных составил 58.9+\-9,6 лет. Расстройства сна инсомнического характера были обнаружены у 77 (76,3%) больных БАС, а у 24 (24,7%) – не отмечались. В результате статистического анализа было показано, что у больных без расстройств сна выше общее качество жизни 153±82 и 200±103, t=-2,043;p=0,044), ниже балл по шкале Гамильтона (7±4,9 и 12±11, t=-3,98; р=0,0001), среди них чаще встречались больные с медленным прогрессированием (58% и 83%, х2=3,2, р=0,048). Были выделены подгруппы больных. У которых расстройства инсомнического характерна были связаны с обездвиженностью, эмоциональным состоянием и сочетанием этих факторов. в группе больных БАС, расстройство сна которых было обусловлено воздействием эмоционального фактора, чаще встречались нарушения постсомнического характера, как маркеры депрессивного расстройства. (30% и 0%, χ2=4,1; р=0,041),. Тотальная инсомния с наличием жалоб всех трех типов (пре-, интра- и постсомнических) оказалась характерной для третьей группы, в которую вошли больные с максимальным числом возможных причин нарушения сна(22,2% и 61,1%, χ2=6,3 ;p=0,012) и большей давностью болезни. Таким образом, расстройства сна в форме инсомнических жалоб различного характера являются частым спутником больных БАС, являются одним из факторов, определяющих качество их жизни, и ассоциированы как с неврологическими проявлениями самого заболевания, так и с сопровождающими его нарушениями эмоциональной сферы.

Проблема расстройств сна при церебральных дегенеративных заболеваниях в последнее время приобрела особое звучание в связи с появлением новой «вантузной» теории назначения сна. Согласно этой гипотезе во время сна ускоряется очистка нейронов от «шлаков» балластных белков за счет расширения межклеточных интерстициальных пространств так называемой г-лимфатической системы. В экспериментах на крысах было показано, например, что клиренс бета-амилоида во время сна увеличивается на 65%, что может объяснять механизмы развития болезни Альцгеймера при нарушении сна у пожилых людей [1].

В отношении других церебральных дегенеративных заболеваний, в частности, бокового амиотрофического склероза (БАС) влияние нарушений сна на их развитие не столь очевидно. Показано, что раннее присоединение дыхательной недостаточности и апноэ во время сна сопровождается снижением продолжительности жизни таких больных и наоборот, своевременно начатая вентиляторная поддержка во время сна увеличивает показатели выживаемости [2, 3]. Это пытаются объяснить влиянием гипоксического фактора на процессы апоптоза, что было показано в экспериментах на животных [4].

В отношении связи течения БАС с другими нарушениями сна ситуация остается неясной, в то время как сон является одним из важнейших показателей, определяющих качество жизни этих пациентов, наряду с парезом и усталостью [5]. Частота жалоб инсомнического характера у больных БАС оценивается в 57%, а возникновение этих нарушений сна связывается, с одной стороны, с нозогенной реакцией депрессивного ряда на заболевание, так и с точки зрения беспокоящего влияния соматических (затруднение дыхания) и неврологических (затруднения при изменении положения тела) факторов [6].

Задачей нашего исследования было оценить распространенность расстройств сна инсомнического характера среди больных БАС и изучить связь этих нарушений с особенностями клинической картины заболевания.

Материалы и методы

В исследуемую группу вошел 101 пациент с достоверным диагнозом БАС (50 мужчин и 51 женщина), средний возраст больных составил 58.9+\-9,6 лет. Диагноз ставился на основании пересмотренных Эль-Эскориальских критериев (1998), игольчатой и стимуляционной электромиографии и данных нейровизуализации (магнитно-резонансная томография) в проекции первичного уровня поражения и более рострального отдела головного мозга. Все больные оценивались по шкале прогрессирования ALSFRSR; шкале депрессии Гамильтона, (в том числе с оценкой пресомнических, интрасомнических и постсомнических расстройств с размерностью 0-2 балла); шкале качества жизни при БАС (ALSAQ40), максимальный балл 0, минимальный 500, в рамках которой оценивалась двигательная активность (состояние ног), повседневная деятельность (состояние рук), способность общаться и способность пить и есть (бульбарные функции), эмоциональное состояние. Среди больных было 32 пациента с бульбарным дебютом БАС, и 69 – со спинальным дебютом, 65 больных с медленным (менее 12 баллов в год по шкале ALSFRSR) и 36 – с быстрым прогрессированием (более 12 баллов в год по шкале ALSFRSR) [7-10]. Статистическая обработка проводилась в программе BIOSTSAT (1998, Венгрия), непрерывные переменные, распределявшиеся параметрически, анализировались с использованием t-критерия Стьюдента; при сравнении переменных более чем в 2-х группах использовался дисперсионный анализ ANOVA; средние значения описывались как среднее и среднее квадратическое (M±σ) отклонение; переменные, распределявшиеся непараметрически, оценивались U-тестом Манна-Уитни и описывались медианой и квартилями; для сравнения качественных переменных использовался метод χ2 Фишера; также для непрерывных переменных проводился корреляционный анализ по методу Спирмена.

Результаты

Расстройства сна инсомнического характера были обнаружены у 77 (76,3%) больных БАС, а у 24 (24,7%) – не отмечались. В результате статистического анализа было показано, что у больных без расстройств сна выше общее качество жизни 153±82 и 200±103, t=-2,043;p=0,044), ниже балл по шкале Гамильтона (7±4,9 и 12±11, t=-3,98; р=0,0001), среди них чаще встречались больные с медленным прогрессированием (58% и 83%, х2=3,2, р=0,048). При анализе подшкал качества жизни, было установлено, что больные без расстройств сна отличаются от больных такими расстройствами достоверно более высокой двигательной активностью (лучшей функций ног) (31±25 и 45±27 балла, t=-2,149; p=0,034) и лучшим эмоциональным состоянием (28±19 и 38±20 баллов, t=-2,167;p=0,034).

Далее в ходе статистического анализа больные БАС с расстройством сна были подразделены на три подгруппы. В подгруппу А вошли пациенты, у которых нарушения сна были преимущественно связаны с обездвиженностью, в подгруппу Б – больные , у которых эти расстройства были преимущественно обусловлены их эмоциональным состоянием, и наконец в подгруппу В – больные, у которых расстройство сна было обусловлено обоими этими факторами. В подгруппу А вошло 15 больных, в подгруппу Б – 36 человек, в подгруппу В – 18 человек. Разделение производилось на основании общего показателя шкалы Гамильтона, подшкалы двигательной активности и эмоционадьного состояния шкалы качества жизни.

Проведенный анализ показал наличие достоверных отличий выделенных подгрупп друг от друга по большинству показателей. Так двигательная активность была достоверно хуже в подгруппе В (63±20 баллов, t=-5,5, р=0,0001) и подгруппе А (62±25 баллов,t=-4,5, р=0,0001), чем в подгруппе Б (29±21 баллов). Показатели по шкале депрессии Гамильтона были достоверно хуже в подгруппе Б (13,5±5,9 баллов;t=-2,9;p=0,005) и подгруппе В (19.3±4,5 баллов;t=7,38;p=0,0001), чем в подгруппе А (8,4±3,4 баллов).

В подгруппе А было 12 мужчин и 3 женщины, 4 пациента с бульбарным и 11 пациентов со спинальным дебютом БАС, 9 больных с медленным и 6 больным с быстрым прогрессированием. В подгруппе Б было 20 женщин и 16 мужчин, 14 больных бульбарным и 22 больных спинальным дебютом. 21 больной с медленным и 15 быстрым прогрессированием. В подгруппе В было 12 женщин и 6 мужчин, 3 больных с бульбарным и 15 со спинальным дебютом, 8 больных с медленным и 10 больных с быстрым прогрессированием заболевания. По этим признакам группы не различались. Однако, группа В с сочетанием обоих факторов нарушения сна характеризовалась достоверно большей давностью процесса по сравнению с подгруппой Б, где ведущим фактором инсомнических нарушений было эмоциональное состояние (32,8±26 мес. и 18±17 мес., t=-2,35, р=0,023).

В табл. 1 представлена частота феноменологических типов инсомнии в подгруппах в зависимости от причины нарушения сна. Постсомническое расстройство встречалось чаще в Подгруппе Б, чем в А (30% и 0%, χ2=4,1; р=0,041), а тотальная инсомния встречалась достоверно чаще в группе В, чем в Б (22,2% и 61,1%, χ2=6,3 ;p=0,012).

Обсуждение

Полученные нами данные о высокой (76,3%) распространенности расстройств сна в форме инсомнии у больных БАС подтверждают данные других авторов, обсуждающих нарушения ночного сна как один из главных факторов, определяющих качество жизни больных этим тяжелым дегенеративным заболеванием [5, 11]. В нашем исследовании у больных, не имевших жалоб на нарушение ночного сна, было обнаружено более высокое качество жизни по опроснику ALSAQ40. Поскольку расстройства сна учащаются с возрастом, а БАС – заболевание пожилых, то следует учитывать и распространенность этих расстройств в соответствующей популяционной группе. Однако даже в этом случае частота нарушений сна при БАС более чем в 2 раза превышает таковую в отечественной популяции пожилых людей, которая составила 32,9% [12].

Это позволяет обсуждать действие фактора неврологического заболевания в генезе упомянутых расстройств сна. Проведенный нами дальнейший анализ подтвердил роль обездвиженности и эмоциональных расстройств в генезе расстройств сна при БАС – больные без нарушений сна оказались более активными и имели лучшие показатели эмоционального состояния. Дальнейшее деление больных на 3 группы в зависимости от присутствия одного из этих или обоих факторов развития расстройств сна позволило подтвердить эту точку зрения. Поскольку объем выборки в группах оказался недостаточным для получения значительного числа достоверных отличий, можно обсуждать только наиболее яркие отличия, которые вписываются в представления о взаимосвязи эмоциональных нарушений и расстройств сна. Так, в группе больных БАС, расстройство сна которых было обусловлено воздействием эмоционального фактора, чаще встречались нарушения постсомнического характера – известно, что ранние ночные пробуждения являются маркером наличия депрессивного расстройства [13]. Тотальная инсомния с наличием жалоб всех трех типов (пре-, интра- и постсомнических) оказалась характерной для третьей группы, в которую вошли больные с максимальным числом возможных причин нарушения сна.

Таким образом, расстройства сна в форме инсомнических жалоб различного характера являются частым спутником больных БАС, являются одним из факторов, определяющих качество их жизни, и ассоциированы как с неврологическими проявлениями самого заболевания, так и с сопровождающими его нарушениями эмоциональной сферы.

Литература

  1. Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science. 2013 Oct 18;342(6156):373-7.

  1. Radunovic A, Annane D, Jewitt K, Mustfa N. Mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004427.

  1. Полуэктов М.Г., Левин Я.И., Левицкий Г.Н., Сердюк А.В., Скворцова В.И. Расстройства дыхания во сне при болезни двигательного нейрона. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2005; 105(10): 4-9.

  1. Gozal E, Sachleben LR Jr, Rane MJ, Vega C, Gozal D. Mild sustained and intermittent hypoxia induce apoptosis in PC-12 cells via different mechanisms. Am J Physiol Cell Physiol. 2005;288(3): 535-42.

  1. Xu J, Nolan MT, Heinze K, et al. Symptom frequency, severity, and quality of life among persons with three disease trajectories: cancer, ALS, and CHF. Appl Nurs Res. 2015; 28(4):311-5.

  1. Ahmed RM, Newcombe RE, Piper AJ, Lewis SJ, Yee BJ, Kiernan MC, Grunstein RR. Sleep disorders and respiratory function in amyotrophic lateral sclerosis. Sleep Med Rev. 2016; 26: 33-42.

  1. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).

  1. Cedarbaum JM, Stambler N, Malta E et al. The ALS-FRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessment of respiratory function. BDNF ALS Study Group (phase III). J Neurol Sci 1999, 169: 13-21.

  1. Jenkinson C, Fitzpatrick R, Swash M, Levvy G. ALSAQ User Manual. Hogan Print Partnership, Oxford, 2000, 112 p.

  1. Sim M, Reid D, Pallett J, Gordon E. The Hamilton rating scale. An assessment bases on a dothiepin ("prothiaden") versus imipramine ("Tofranil") clinical trial. Int Pharmacopsychiatry. 1975;10(3):142-8.

  1. Lo Coco D, La Bella V. Fatigue, sleep, and nocturnal complaints in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Neurol. 2012; 19(5): 760-3.

  1. Голенков А.В., Полуэктов М.Г. Особенности и нарушения сна в пожилом и старческом возрасте Клиническая геронтология. 2012. N.7-8. С. 8-13.

  1. Голенков А.В. Нарушения сна и психическая патология. (в кн. Сомнология и медицина сна: национальное руководство памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина/ред. М.Г. Полуэктов). М.: Медфорум, 2016. C. 508-23.

  1. Разрыв страницы

Таблица 1 Особенности клинической картины и течения БАС в зависимости от причин развития инсомнических нарушений.

Видыдиссомнии

Подгруппы больных БАС с нарушением сна

Обездвиженность –А (15 человек)

Эмоциональное состояние – Б (36 человек)

Сочетание этих факторов – В (18 человек)

Тотальная

5

8

11

Пресомническоерасстройство

5

2

2

Пре иинтрасомническоерасстройство

1

4

0

Пре ипостсомническоерасстройство

1

3

1

Интрасомническоеипостсомническоерасстройство

1

6

3

Интрасомническоерасстройство

2

0

2

Постсомническоерасстройство

0

11

1


Возврат к списку



Рассказать друзьям: 

Отзывы

С особой благодарностью к клинике Глеба Николаевича Левицкого зща нашу маму. Вы подарили ей жизнь Четыре года жизни!!! Благодаря Вашим рекомендациям и Вашему опыту. наша мама Егорова Наталья могла активно участвовать и радоваться жизни вместе с нами Дай Бог Вам процветания и благополучия Низкий поклон
Семья Егоровых, Москва
07 Сентябрь 2018
Выражаю огромную признательность клинике Глеба Николаевича Левицкого и лично руководителю г-ну Левицкому Г. Н. Я занимаюсь регулярно спортом и сильно повредил плечо, болезненные ощущения не давали вести нормальный активный образ жизни. Доктор быстро и эффективно вылечил меня, вернул к нормальной жизни и в фитнес зал) Рекомендую всем друзьям и близким данную клинику и всем желаю здоровья! Максим.
Максим
15 Октябрь 2019

Смотреть все

Вопросы и ответы

здравствуйте !!! У меня в течение 6 месяцев постоянные фасцикуляции в икроножных мышцах , а также периодические во все теле ( в состоянии покоя ) . Слабости в конечностях нет , бульбарных нарушений нет. , очень редко обычно во сне несильные судороги в икроножных мышцах , которые сразу проходят при изменении положения . Наблюдается небольшая тяжесть в ногах по утрам и некоторое напряжение в мышцах . Двигательные движения не ограничены , но есть тремор рук и ног ( особенно заметен при занятиях йогой ) . Скажите , если нет слабости можно ли заподозрить БАС ? Очень сильно нервничаю по этому поводу , появилась бессонница , часто впадаю в панику .... Если подергивания в течение полугода , должны ли появиться какие-то другие симптомы БАС ? Или это еще может быть впереди ? Нужно ли провести какие-то специальные исследования ? Спасибо . С нетерпением жду ответа ...

Смотреть ответ

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Сестре 30 лет, встал вопрос о БАС. Пишу с её разрешения. Из диагнозов- митохондриальная патология? Предположена по результатам УЗИ (диффузные изменения всех органов брюшной, щитовидки, проблемы с сердцем), МРТ, жалобам, обследуется у генетиков в настоящий момент Жалобы- головокружение последние 2 года, головные боли односторонние(то с одной стороны, то с другой, из шеи в область глаза) в течение нескольких лет, в последнее время часто. В последнее время у сестры сильный стресс, полгода в сильном напряжении, похудела на 20 кг, чувствует слабость. На фоне стресса плохо ела, плюс грудное вскармливание 2 года- может быть гиповитаминоз Из того, что подтверждает БАС похудание, гипотоничночть- мыщцы вялые, слабость, симметричная, особенно в плечах и руках, боли в руках, ногах тянущего характера. До недавнего времени наблюдались фасцикуляции- списывала "нервы". Последнюю неделю резко усилились- везде(во всех мышцах- живот, голени, бедро, лицо-щёки, бровь, губа, руки, ягодицы, в последние дни- в кистях и стопах), постоянно, с интервалами лишь в несколько секунд, провоцируются движением, постукиванием . Нарушений чувствительности нет, лишь изредка бывает лёгкое покалывание пальцев левой руки. МРТ- единичные очаги демиелинизации в лобной доле справа, субарахноидальные конвекститальные пространства умеренно расширены в лобно-теменных долях УЗИ брюшной- диффузные изменения всех органов, признаки хр.пиелонефрита, щитовидная- узел и киста Из обследования у генетиков выяснилась глюкозурия, в моче аргинин, треонин Как человек близкий медицине, я подумала о БАС, многое подтверждает(генерализова нные фасцикуляции, боли, слабость, по МРТ атрофия моторной коры, аминокислоты в моче- попалась такая литература, данные ЭМГ- повышение ПДЕ (при полиневропатии было бы снижение), амплитуды, наличие спонтанной активности- фибриляций и фасцикуляций) К участковому неврологу запись на днях, к главному пока не удаётся попасть Посмотрите, пожалуйста, ЭМГ игольчатую, она подтверждает БАС? Есть ли что-то, с чем можно дифференцировать БАС в нашем случае c учётом приведённых обследований? Полиневропатия, эндокринопатия, доброкачественные фасцикуляции, гиповитаминоз - никак?

Смотреть ответ

у меня по всему позвоночнику много грыж и протрузий посоветовали сделать ЭНМГ верхних и нижних конечностей Заключение:признаки аксональной сенсомоторной полинейропатии верхних и нижних конечностей ЭНМГ-признаки заинтересованности на уровне тел мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне шейного и поясничного утолщения И что это значит не могу узнать

Смотреть ответ

Задать свой вопрос

Статьи и советы

Телесеминар на тему: «Воспалительные миопатии»
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич
Телесеминар. Тема "Наследственные спастические параплегии и метаболические миелопатии"
Телесеминар. Тема "Спинальные амиотрофии"
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич
Телесеминар. Тема "Миотония и нейромиотония"
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич