Скорость речи при боковом амиотрофическом склерозе и возможности ее медикаментозной коррекции

1-Russian Charity amyotrophic lateral sclerosis foundation (Moscow), 2- Real Health clinic , Moscow, 3- Dorozhnaya clinical hospital of Novosibirsk, 4- Eramishantsev MoscowCity Hospital, Moscow, 5- Department of Neurology of Russian Postgraduate Medical Academy

Контактный адрес электронной почты - alsrus@gmail.com

Резюме


Проведено открытое сравнительное исследование влияния баклофена и пиридостигмина бромида на дизартрию у 51 больного боковым амиотрофическим склерозом (БАС). При оценке скорости речи до и после нагрузки с интервалом в 3 месяца показано, что дизартрия прогрессирует быстрее на фоне приема пиридостигмина бромида (р=0,019), употребление которого также сопровождалось отсутствием феномена врабатывания (х2=3,9;р=0,048) и большим числом феноменов речевой флуктуации – снижения скорости речи после нагрузки (х2=5,5;р=0,018). Эти данные позволяют рекомендовать баклофен как средство медикаментозной коррекции дизартрии при БАС в рамках схемы паллиативной терапии.

Введение


Боковой амиотрофический склероз (БАС) – смертельное нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся поражением центральных и периферических мотонейронов, при котором в частности отмечается нарушение скорости речи или дизартрия. Дизартрия при БАС может быть связана с поражением двигательных ядер ствола головного мозга (бульбарная дизартрия), нижних отделов коры передних центральных извилин и кортиконуклеарных путей (псевдобульбарная дизартрия) и их сочетаниями. Афферентное звено (периферические чувствительные рецепторы артикуляторного аппарата, восходящие афферентные пути и сенсомоторная кора) при БАС, как правило, не страдает. Соотношение бульбарной (вялой) и псевдобульбарной (спастической) дизартрии в дебюте речевых нарушений при БАС различно и может меняться с течением болезни.

Дизартрия является первым симптомом БАС в 27% случаев при бульбарном дебюте БАС (1). Дисфагия и атрофия языка наблюдаются у 83% больных с умеренной и грубой дизартрией, а дыхательные нарушения не оказывают влияния на внятность речи. Таким образом, дизартрия является первым бульбарным симптомом при БАС. К моменту смерти анартрия наблюдается у 75% больных БАС ( 2). Скорость речи при БАС снижается при спастической и смешанной дизартрии.

В международной практике первичная оценка дизартрии проводится логопедом специализированного центра БАС. Повторная оценка должна проводиться каждые три месяца для коррекции методов лечения.

Основной характеристикой речи, которую следует оценивать у больного БАС с дизартрией, является ее разборчивость. Именно такой критерий заложен в основу общей оценки дизартрии в современных функциональных клинических шкалах БАС — ALS-FRS и ALS-FRS-R. Выделяют 5 категорий: 4 балла — нормальная речь, 3 балла — отчетливо замедленная, 2 балла — речь, внятная при повторении, 1 — речь в сочетании с невербальным общением и 0 баллов — утрата приемлемой функции речи.

В то же время такая однократная оценка неврологом не всегда адекватно отражает выраженность дизартрии и поэтому недостаточна в силу двух причин:

1) на разборчивость могут влиять невербальные факторы, например выражение лица, эмоциональный фон и интонационные особенности речи больного; успешное использование больным этих дополнительных возможностей сможет усилить общую разборчивость речи, даже если отдельные слова и предложения неразборчивы;

2) с другой стороны, при БАС отмечаются «речевые флуктуации», связанные с утомлением и/или спастичностью: если до осмотра неврологом пациент разговаривал много, в момент осмотра речь может быть менее разборчивой и даже потребовать сочетания с невербальным общением; так как невролог, пациент и его близкие обсуждают много важных вопросов, нередко связанных с волнением больного, это тоже может негативно отразиться на разборчивости речи; невролог, работающий без логопеда, может оценить дизартрию как более выраженную и не дать рекомендаций по коррекции речи, посчитав, что они уже не нужны; довольно часто, если пациент сам записывается на прием по телефону, выраженность дизартрии при разговоре по телефону и при личном общении на приеме различается (3).

Поэтому существуют более подробные шкалы оценки дизартрии — в качественной шкале Гиллеля выделяется 10 стадий дизартрии (4). В основу шкалы положен критерий разборчивости речи; она может применяться и неврологом, и логопедом (Таблица 1).

Таблица 1. Шкала А. Hillel (А. Гиллеля) для оценки стадий дизартрии при БАС

Стадии (в баллах)

Субъективные симптомы

Объективные симптомы

10 — Нормальная речь

Отсутствуют

Отсутствуют

9 — Неулавливаемые нарушения

Заметны только больному или его близким

Скорость и объем не изменены

8 — Улавливаемые нарушения

Заметны окружающим, особенно при утомлении или волнении больного

Скорость не изменена

7 — Очевидные нарушения

Речь внятна, но ее нарушения всегда заметны окружающим

Скорость, артикуляция и резонанс (оттенок голоса) изменены

6 — Иногда требуется повторение слов

Больному приходится повторять отдельные слова в определенных ситуациях, но состав и продолжительность фраз не изменены

Скорость значительно замедлена

5 — Часто требуется повторение слов

Больной часто повторяет слова, близкие могут быть «переводчиками», состав и продолжительность фраз могут быть ограничены

Резкое замедление и затруднение речи

4 — Речь сочетается с невербальным общением

Больной использует речь только для ответа на вопросы

Для устранения проблем с неразборчивостью речи требуется письмо или объяснения другого человека

3 — Возможны лишь односложные ответы

Больной может ответить только «да» или «нет»

Всегда невербальное общение

2 — Возможно лишь выражение эмоций

Больной подает голос, только чтобы выразить чувство, утверждение или отрицание

То же

1 — Анартрия

Больному трудно подать голос, это возможно лишь кратковременно, и он прибегает к этому редко

Больной подает голос при плаче или выражении боли

Прогнозировать начало бульбарных нарушений (в частности, дизартрии) можно при неврологическом осмотре (наличие фасцикуляций на языке), а также по данным компьютерного акустического анализа (5,6).

С помощью стимуляционной ЭНМГ прогнозировать наступление дизартрии можно лишь относительно: с одной стороны, уменьшение амплитуды М-ответов мышц языка при стимуляции подъязычных нервов на 10–20% и увеличение их латентности менее чем на 30% может теоретически свидетельствовать о декомпенсированной аксонопатии; с другой стороны, это исследование не всегда надежно с технической точки зрения (достичь правильности наложения электродов при ограничении подвижности языка и слюнотечении можно лишь при использовании дополнительных фиксирующих устройств, от чего больной БАС может отказаться из-за неудобства) (7, 8).

Игольчатая миография языка болезненна, опасна возможностью повреждения артерии языка, а главное — не информативна при оценке спонтанной активности покоя, так как мышцу языка при этом инвазивном исследовании расслабить довольно сложно, а именно наличие спонтанной активности может указать на скорое развитие бульбарных нарушений еще до изменения характеристик потенциалов двигательных единиц. То же касается и игольчатой ЭМГ круговой мышцы рта, и подбородочной мышцы, где оценка спонтанной активности может быть затруднена из-за спонтанных корнеоментальных, корнеомандибулярных, а также ладонно-подбородочных рефлексов, вызываемых миганием или случайными раздражениями ладони больного БАС. Надежность ЭНМГ при стимуляции нижней ветви лицевого нерва и отведении с круговой мышцы рта также дискутабельна: с одной стороны, известны простота метода стимуляции и гарантия правильного наложения отводящего электрода, а также то, что круговая мышца рта иннервируется как лицевым, так и подъязычным нервом; с другой стороны, амплитуда М-ответа может быть преморбидно снижена у лиц старше 65 лет вследствие сенильной полинейропатии, поэтому данный метод (с определением % снижения амплитуды М-ответа и увеличения его латентности), возможно, более надежен у больных БАС в возрасте до 60–65 лет (8,9). Показано, что в 20% случаев БАС выявляется декремент более 15%. Что может указывать на роль нарушений нервно-мышечной передачи в генезе дизартрии при БАС (10)

Важными моментами в оценке речевых нарушений является возможность прогнозировать скорое начало бульбарных нарушений, а также скорое развитие анартрии. Снижение скорости речи ниже 125 слов в минуту (английский язык) прогнозирует наступление грубой дизартрии или анартрии в сроки до одного — трех месяцев (11). Также используются подходы для прогнозирования развития дизартрии – так Yunusova и соавт. использовали измерение скорости речи и подсчет количества пауз при БАС (12). Та же группа показала , что основными предикторами наступления дизартрии при БАС являются ее артикуляторные характеристики и фонация (13). Та же группа специалистов показала прогностическую ценность таких артикуляторных компонентов речи, как скорость движения губ и челюстей, и таких резонаторных, как паток назального воздуха в прогнозировании темпов дизартрии при БАС (14).

Упражнения для мускулатуры ротоглотки при БАС неэффективны, более того, в некоторых случаях отмечается ухудшение разборчивости речи после речевых упражнений, что связано с учащением негативных речевых флуктуаций, спонтанных, вызванных утомлением или другими причинами (15,16). В доступной литературе мы не нашли материалов, где были бы описаны попытки медикаментозной коррекции дизартрии при БАС.

Целью настоящего исследования явилось открытое сравнительное испытание препаратов Баклосан (Баклофен) в дозе 75 мг в сутки и Калимин (Пиридостигмина бромид) в дозе 180 мг в сутки в плане их влияния на скорость речи у больных БАС.

Материалы и методы


Исследование проводилось на базе ГБУЗ Дорожной клинической больницы г.Новосибирск и OOO Клинико-диагностического центра Реал Хэлс с 2013 по 2015 гг. В исследуемую группу вошел 51 больной, а именно 39 женщин и 12 мужчин, средний возраст 58,3±10 лет, с достоверным БАС согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям 1998 года. У всех больных диагноз был подтвержден клиническим неврологическим осмотром, игольчатой и стимуляционной миографией, спирографией, транскраниальной магнитной стимуляцией и магнитно-резонансной томографией центральной нервной системы в проекции дебюта заболевания и в проекции ростральнее лежащего отдела (17 ).

Все больные, наблюдавшиеся в Москве, были осмотрены логопедом Э.К.Ваулиной, которой были представлены магнитофонная и видеозапись речи всех пациентов из Новосибирска. Всем больным проводился тест на скорость речи в виде чтения памятки «Золотые правила хорошего сна» однократно с подсчетом числа слов в минуту, затем проводилось чтение –нагрузка, затем больной повторно читал памятку и подсчитывалось число слов в минуту. Анализ чтения памятки лицами контрольной группы из 15 человек без речевых нарушений показал нижнюю границу нормы скорости речи 90 слов в минуту. Каждый больной оценивался по шкале Гиллеля от 4 до 9 баллов (4). Больным БАС с дизартрией рандомизированно (через одного) назначался баклофен или пиридостигмина бромид. Через 3 месяца тест проводился повторно.Статистическая обработка проводилась в программе BIOSTAT (Венгрия, 1997). Проводился корреляционный анализ Спирмена. Для исследования переменных, распределявшихся параметрически, использовался Т-критерий Стьюдента. Также использовался критерий хи-квадрат. Достоверными различия считались при р<0,05.

Результаты


Результаты исследования скорости речи больных до и после речевой нагрузки до и после назначения баклофена или пиридостигмина с результатами корреляций с баллом по шкале Гиллеля представлены в Таблице 2.

Подгруппы

СР после нагрузки

СР через 3 мес

СР после нагрузки через 3 мес

Баклофен (n=25)

76.8±12,3

74±21,2

73,3±10,8*

72,7±20,1**

Пиридостимгмина бромид (n=26)

75,1±12,9*

76,3±19.7*

62.7±9,4***

55±8,3****

Корреляция с баллом по шкале Гиллеля

R=0,3;p<0,05

R=0,4; p<0,05

R=0,55;p<0,05

R=0,45; p<0,05

СР- скорость речи
*P=0,7 по сравнению с изначальной СР, по сравнению с СР на баклофене
**Р=0,9 по сравнению с изначальной СР после нагрузки
***Р=0.056 по сравнению с изначальной СР
****Р=0,019 по сравнению с изначальной СР после нагрузки и Р=0,045 по сравнению с СР через 3 мес на баклосане после нагрузки

Таким образом, из Таблицы 2 видно, что изначально СР у больных БАС двух исследуемых групп не отличалась. У больных БАС на баклофене дизартрия достоверно не прогрессировала, тогда как на пиридостигмина бромиде СР прогрессировала через 3 месяца на уровне тенденции и значимо после нагрузки. Вместе с тем СР после нагрузки на баклофене была достоверно выше, чем СР после нагрузки через 3 месяца на пиридостигмина бромиде. Во всех группах были выявлены достоверные положительные корреляции между баллом по шкале Гиллеля и скоростью речи, что говорило об объективности способа оценки скорости речи в данном исследовании. Динамика дизартрии у больных БАС, получавших Баклофен и Пиридостигмина бромил предавлена на рисунке 1.

art1.JPG
Рисунок 1. Динамика дизартрии при БАС на препаратах Баклосан и Калимин

В группе Баклофена до лечения у всех больных СР была ниже 90 слов в минуту, тогда как в группе пиридостигмина бромида у 20% больных СР была 90 слов в минуту и выше. В рамках настоящего исследования в группе баклофена у 25 % больных дизартрией до лечения выявлен феномен врабатывания (СР после нагрузки увеличивалась), у 25% - не изменялась, а у 50% - снижалась после нагрузки. В группе пиридостигимна бромида до лечения СР не изменялась у 50%, у 12,5% отмечалось врабатывание, а у 37,5% больных- снижалась. На фоне лечения в группе балкофена врабатывание отмечалось у 60% больных. Отсутствие изменений СР у 10% больных, снижение СР – у 30% больных. В группе пиридостигмина бромида на фоне лечения скорость речи на фоне нагрузки снижалась у всех больных. Таким образом. Феномен врабатывания встречался достоверно чаще в группе баклофена после лечения (х2=3,9;р=0,048), а феномен снижения СР после нагрузки – речевой флуктуации – достоверно чаще в группе пиридостигмина (х2=5,5;р=0,018).

Обсуждение


Исследование показало, что измерение скорости речи до и после нагрузки является адекватным методом оценки артикуляторного компонента дизартрии при БАС, как показано в похожих исследованиях, показатели коррелируют с баллом по шкале Гиллеля (4, 11-14). Двухэтапных тест с речевой нагрузкой исключает возможность оценки неврологом дизартрии, как более выраженной с отсутствием последующих рекомендаций по ее коррекции (3). В результате проведенного лечения оказалось, что на фоне применения баклофена, призванного по возможности компенсировать спастический компонент дизартрии, прогрессирование дизартрии происходит достоверно меньшими темпами, чем при приеме больными пиридостигмина, призванного компенсировать утомление и нарушения нервно-мышечной передачи, которые, по-видимому,не играют существенной роли в патогенезе дизартрии при БАС (10).Выявленные в ходе исследования колебания скорости речи по типу врабатывания, отсутствия изменений или речевой флуктуации – снижения СР после нагрузки, в том числе спустя 3 месяца, вероятнее всего, отражают возвратно-поступательный ход денервационно-реиннервационного процесса при БАС, описанного в наших ранних исследованиях (17).Эти данные позволяют рекомендовать баклофен как средство медикаментозной коррекции дизартрии при БАС в рамках схемы паллиативной терапии.

Список литературы


1. Carpenter RJ III, McDonald TJ, and Howard FM Jr. The otolaryngologic presentation of amyotrophic lateral sclerosis. Otolaryngology 1978, 86: 479-484
2. Saunders C, Walsh T, and Smith M. Hospice care in the motor neuron diseases. A review of 1000 cases of motor neuron disease. In Saunders C and Teller J (eds): Hospice. The Living Idea. Edward Arnold Publishers, London, 1981, pp. 126-147
3. Tomik B, Wszolek, Pichor A and Szczudlik A. The Use of Acoustic Speech Analysis and Dysarthria Profile Tests in Detecting Early Speech Disturbances in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis. In: Amyotrophic Lateral Sclerosis: New Research. Christine A. Murray (ed). Nova Publishers, New York, 2006, pp. 217-243
4. Hillel AD, Miller RM, Yorkstone KM et al. ALS Scale. Neuroepidemiol 1989, 8: 142-150.
5. Tomik B, Krupinski J, Glodzik-Sobanska L et al. Acoustic analysis of dysarthria profile in ALS patients. J Neurol Sci 1999, 31; 169(1-2): 35-42.
6. McKhann GM, Griffin JW, Cornbladt DR. Prognosis in Guillain-Barre syndrome. Lancet 1985, 1: 1202-1203.
7. Oh SJ. Clinical electromyography: nerve conduction studies. 3rd edn, 2003, New York, Lippincott Williams and Wilkins, 848 p.
8. Кролль М.Б., Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы. М.: Медицина, 1966
9. Henderson RH and Daube J. Decrement in surface-recorded motor unit potentials in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 2004; 63: 1670-73.
10. Ball LJ, Green J, Beukelman DR and Pattee GL. Bulbar feature assessment: a multi-level approach. Abstracts of the 16th ALS/MND Symposium, 8-10 Dec 2005, Dublin, Ireland. In : Amyotroph Lateral Scler and other Motor Neuron Disord 2005 (6) Suppl 1, p. 120.
11. Yunusova Y, Graham NL, Shellikeri S и соавт. Profiling Speech and Pausing in Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) and Frontotemporal Dementia (FTD). PLoS One. 2016 Jan 20;11(1):e0147573. doi: 10.1371/journal.pone.0147573. eCollection 2016.
12. Rong P, Yunusova Y, Wang J Predicting Speech Intelligibility Decline in Amyotrophic Lateral Sclerosis Based on the Deterioration of Individual Speech Subsystems LoS One. 2016 May 5;11(5):e0154971. doi: 10.1371/journal.pone.0154971. eCollection 2016.
13. Rong P, Yunusova Y, Wang J, Green JR. Predicting Early Bulbar Decline in Amyotrophic Lateral Sclerosis: A SpeechSubsystem Approach.Behav Neurol. 2015;2015:183027. doi: 10.1155/2015/183027. Epub 2015 Jun 2.
14. Dworkin JP, and Hartman DE. Progressive speech deterioration and dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis. Case report. Arch Phys Med Rehabil 1979, 60: 423-425.
15. Sinaki M and Mulder DW. Rehabilitation techniques for patients with amyotrophic lateral sclerosis. Mayo Clin Proc 1978, 53: 173-178.
16. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).
17. Сердюк А.В. Динамика денервационно-реиннервационного процесса при болезни двигательного нейрона: Дис. … kанд. мед. наук. М., 2006

Возврат к списку



Рассказать друзьям: 

Отзывы

С особой благодарностью к клинике Глеба Николаевича Левицкого зща нашу маму. Вы подарили ей жизнь Четыре года жизни!!! Благодаря Вашим рекомендациям и Вашему опыту. наша мама Егорова Наталья могла активно участвовать и радоваться жизни вместе с нами Дай Бог Вам процветания и благополучия Низкий поклон
Семья Егоровых, Москва
07 Сентябрь 2018
Выражаю огромную признательность клинике Глеба Николаевича Левицкого и лично руководителю г-ну Левицкому Г. Н. Я занимаюсь регулярно спортом и сильно повредил плечо, болезненные ощущения не давали вести нормальный активный образ жизни. Доктор быстро и эффективно вылечил меня, вернул к нормальной жизни и в фитнес зал) Рекомендую всем друзьям и близким данную клинику и всем желаю здоровья! Максим.
Максим
15 Октябрь 2019

Смотреть все

Вопросы и ответы

здравствуйте !!! У меня в течение 6 месяцев постоянные фасцикуляции в икроножных мышцах , а также периодические во все теле ( в состоянии покоя ) . Слабости в конечностях нет , бульбарных нарушений нет. , очень редко обычно во сне несильные судороги в икроножных мышцах , которые сразу проходят при изменении положения . Наблюдается небольшая тяжесть в ногах по утрам и некоторое напряжение в мышцах . Двигательные движения не ограничены , но есть тремор рук и ног ( особенно заметен при занятиях йогой ) . Скажите , если нет слабости можно ли заподозрить БАС ? Очень сильно нервничаю по этому поводу , появилась бессонница , часто впадаю в панику .... Если подергивания в течение полугода , должны ли появиться какие-то другие симптомы БАС ? Или это еще может быть впереди ? Нужно ли провести какие-то специальные исследования ? Спасибо . С нетерпением жду ответа ...

Смотреть ответ

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Сестре 30 лет, встал вопрос о БАС. Пишу с её разрешения. Из диагнозов- митохондриальная патология? Предположена по результатам УЗИ (диффузные изменения всех органов брюшной, щитовидки, проблемы с сердцем), МРТ, жалобам, обследуется у генетиков в настоящий момент Жалобы- головокружение последние 2 года, головные боли односторонние(то с одной стороны, то с другой, из шеи в область глаза) в течение нескольких лет, в последнее время часто. В последнее время у сестры сильный стресс, полгода в сильном напряжении, похудела на 20 кг, чувствует слабость. На фоне стресса плохо ела, плюс грудное вскармливание 2 года- может быть гиповитаминоз Из того, что подтверждает БАС похудание, гипотоничночть- мыщцы вялые, слабость, симметричная, особенно в плечах и руках, боли в руках, ногах тянущего характера. До недавнего времени наблюдались фасцикуляции- списывала "нервы". Последнюю неделю резко усилились- везде(во всех мышцах- живот, голени, бедро, лицо-щёки, бровь, губа, руки, ягодицы, в последние дни- в кистях и стопах), постоянно, с интервалами лишь в несколько секунд, провоцируются движением, постукиванием . Нарушений чувствительности нет, лишь изредка бывает лёгкое покалывание пальцев левой руки. МРТ- единичные очаги демиелинизации в лобной доле справа, субарахноидальные конвекститальные пространства умеренно расширены в лобно-теменных долях УЗИ брюшной- диффузные изменения всех органов, признаки хр.пиелонефрита, щитовидная- узел и киста Из обследования у генетиков выяснилась глюкозурия, в моче аргинин, треонин Как человек близкий медицине, я подумала о БАС, многое подтверждает(генерализова нные фасцикуляции, боли, слабость, по МРТ атрофия моторной коры, аминокислоты в моче- попалась такая литература, данные ЭМГ- повышение ПДЕ (при полиневропатии было бы снижение), амплитуды, наличие спонтанной активности- фибриляций и фасцикуляций) К участковому неврологу запись на днях, к главному пока не удаётся попасть Посмотрите, пожалуйста, ЭМГ игольчатую, она подтверждает БАС? Есть ли что-то, с чем можно дифференцировать БАС в нашем случае c учётом приведённых обследований? Полиневропатия, эндокринопатия, доброкачественные фасцикуляции, гиповитаминоз - никак?

Смотреть ответ

у меня по всему позвоночнику много грыж и протрузий посоветовали сделать ЭНМГ верхних и нижних конечностей Заключение:признаки аксональной сенсомоторной полинейропатии верхних и нижних конечностей ЭНМГ-признаки заинтересованности на уровне тел мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне шейного и поясничного утолщения И что это значит не могу узнать

Смотреть ответ

Задать свой вопрос

Статьи и советы

Телесеминар на тему: «Воспалительные миопатии»
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич
Телесеминар. Тема "Наследственные спастические параплегии и метаболические миелопатии"
Телесеминар. Тема "Спинальные амиотрофии"
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич
Телесеминар. Тема "Миотония и нейромиотония"
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич