• Главная
•  > 
• Новостной блок

«Тухлые яйца»: дюжина аспектов рекламируемых в Интернете альтернативных препаратов или препаратов вне зарегистрированных показаний, к которым следует относиться настороженно

Пациенты и их родные, страдающие от инвалидизирующих и укорачивающих жизнь неврологических заболеваний, к которым относится и боковой амиотрофический склероз (БАС), нередко ищут ответы на свои вопросы в Интернете (1). Они находят большое число методов лечения альтернативного характера и вне зарегистрированных показаний (АМЛ и ВЗП, 2), большинство из них продаются или предлагаются на этапе «исследований» с высокой первоначальной стоимостью (3). Апологеты (люди, рекламирующие АМЛ и ВЗП) иногда делают из ряда вон выходящие заявления, называя их «клинически доказанными», «гарантированными» и «не имеющими побочных эффектов» (4). К сожалению, доказательства, на которых основываются подобные заявления, могут быть дефектными, неточными или отсутствовать в принципе. Люди, не являющиеся учеными, не всегда могут признать наличие проблем с такими доказательствами (5) и, следовательно, могут переоценивать возможную пользу АМЛ и ВЗП. Они также могут недооценивать риски АМЛ и ВЗП, которые могут включать финансовый ущерб (3), физический вред (6) и научный вред (7). Отдельные клиницисты могут участвовать в совместном принятии решений, стремясь помочь пациентам лучше понять возможную пользу и риски, но у них может не быть времени для проведения требуемых научных исследований.

В 2009 году мы приступили к реализации программы под названием ALSUntangled с целью оказания помощи людям с БАС (ЛБАС) в принятии более взвешенных решений об АМЛ и ВЗП, о которых они узнали в Интернете (8). Можно выделить три составляющих этой программы: получение информации об АМЛ и ВЗП, применение которых рассматривают ЛБАС, стандартизированные протоколы, на основании которых эти АМЛ и ВЗП объективно оцениваются группой учёных-клиницистов, занимающихся БАС, и, наконец, краудсорсинг и публикация оценок. В рамках первой составляющей люди с БАС или специалисты, оказывающие им медицинскую помощь, предлагают АМЛ ВЗП, упоминая о нем своему клиницисту-неврологу, отправляя о нем письмо на наш электронный адрес напрямую или сообщение в Twitter с хештегом #ALSUntangled. После определения нового АМЛ ВЗП мы сразу импортируем его в раздел «Будущие рецензии» нашего сайта (2). Мы устанавливаем приоритетность выдвинутых предложений с учетом голосов общественности и мультипликатора, основанного на объеме полезной, подлежащей раскрытию информации, имеющейся в наличии по каждому АМЛ ВЗП. Один клиницист или учёный составляет первую рабочую версию рецензии с использованием конкретных стандартных операционных процедур, которые мы изобрели для обеспечения максимальной объективности. Предполагается, в частности, использование Таблицы доказательств, посредством которой каждый АМЛ ВЗП оценивается по пяти конкретным категориям: убедительности механизма действия, доклиническим моделям, случаям, исследованиям и рискам; в каждой категории мы присваиваем буквенную оценку по шкале от A до F в зависимости от конкретного вида обнаруженных доказательств (9). Затем рабочая версия рассылается группе наших клиницистов и учёных в количестве 120 человек из 11 стран, а после достижения договоренности публикуется в рецензируемом медицинском журнале («Боковой амиотрофический склероз и лобно-височная дегенерация») и в разделе «Выполненные рецензии» нашего сайта (10). Все наши рецензии находятся в «свободном и открытом доступе», а значит, пациенты не должны платить за их прочтение ни при каких обстоятельствах. На момент написания настоящей статьи мы опубликовали 54 рецензии. Отдельные рецензии скачивались более 37 000 раз, в общей сложности серия приближается к 200 000 скачиваний. Мы начали вести подкасты для краткого аудиорезюмирования каждой рецензии (11) с переводом на иностранные языки (12). Программа ALSUntangled получила премию «Блестящие инновации — 2019» Американской академии неврологии в номинации «Лучшее использование технологий для совершенствования ухода за больными» (13).

Мы гордимся своими достижениями по программе ALSUntangled, но знаем, что мы не успеваем за некоторыми новыми АМЛ и ВЗП от БАС. Нам также не известно об аналогичных программах по оценке АМЛ и ВЗП пациентов с другими неврологическими заболеваниями.

Для того, чтобы попытаться помочь пациентам, которые, возможно, рассматривают возможность применения еще не отрецензированных нами АМЛ и ВЗП, мы, опираясь на свою многолетнюю подготовку и опыт ALSUntangled, сформировали и обговорили в группе перечень аспектов, к которым следует относиться настороженно. Мы ограничились дюжиной таких аспектов, назвав их «тухлые яйца». Список приведен в Таблице 1. По нашему мнению, каждый пункт получившегося списка проблематичен; как мы покажем, эти аспекты имеют тенденцию ассоциироваться с не очень перспективными методами лечения, оценка которых была выполнена в рамках ALSUntangled. Чем больше «тухлых яиц» пациенты ассоциируют с АМЛ ВЗП, тем более настороженно, на наш взгляд, стоит относиться к последним. Опишем и поясним каждый пункт, включенный нами в список.

На первый взгляд данный пункт может показаться странным. В конце концов лекарства, которые доказанно оказывают значимое влияние на течение заболевания, иногда стоят несколько тысяч долларов в месяц или больше. Но обычно это оправданно. Исследования, которые требуются для того, чтобы доказать, что лекарство работает, и получить одобрение УСНКППМ (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов), обходятся очень дорого. Сопровождение одного лекарства начиная с контрольной пробирки и заканчивая получением одобрения УСНКППМ на сегодняшний день стоит свыше двух миллиардов долларов (14). Компании вынуждены искать способ вернуть средства, потраченные ими на научные исследования, иначе им придется прекратить деятельность.

Когда недоказанные методы лечения, находящиеся в процессе разработке, продаются на этапе исследований или через программы «расширенного доступа», УСНКППМ разрешает компаниям взимать только ту сумму, в которую им обошлось производство лекарства (15). Взимание большей суммы за недоказанные методы лечения вызывает серьезные этические вопросы (16—18).

Кроме того, высокая стоимость, разумеется, не означает, что тот или иной метод лечения с большей вероятностью сработает. Некоторые из наиболее дорогих методов лечения, которые мы рецензировали, в действительности также являются наименее перспективными. Так, например, «протокол Стоу — Моралеса», сочетание стволовых клеток, добавок, антитоксинов и энергетического лечения, предлагался по цене 120 000 долл. США за один цикл (19). Мы не обнаружили убедительного механизма действия большей части данного протокола и доказательств того, что он помог хотя бы одному человеку с БАС. Репортеры из передачи «60 минут» установили, что ответственное лицо лгало пациентам о полученных результатах и аффилированности с УСНКППМ и американскими учреждениями (20). Его арестовали и приговорили к тюремному заключению (21).

Некоторые АМЛ и ВЗП из Интернета рекламируются как эффективное средство не от одного заболевания, а от большого количества худших мировых болезней. К примеру, как мы выяснили, лечебное применение пчелиного яда рекламируют как эффективное средство от «артрита, подагры, бурсита, тендинита, болезни Лайма, множественного склероза, волчанки, опоясывающего лишая, прозоплегии, нейропатии, ишиалгии, канала запястья, фибромиалгии, болезни Рейно, хронической усталости, псориаза, экземы, астмы, БАС, раковых опухолей, меланомы и карциномы, переломов костей, межпозвоночных грыж, послеоперационных рубцов, образования внутренних рубцов, фантомных болей в ампутированных конечностях, разрыва связок и сухожилий, растяжения мышц и судорог, онемения и плохого кровообращения, спазмов, расстройств настроения, травм области голеностопного, плечевого, коленного, локтевого, бедренного сустава и запястий», а также болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и инсульта (22). У всех этих заболеваний разные причины. Поэтому неправдоподобно, что один метод лечения сработает от всех перечисленных болезней. Подобное утверждение «слишком хорошо, чтобы быть правдой». «Чрезмерно оптимистичное» описание возможной пользы также обозначено как «настораживающий признак» в работе с общей характеристикой риска использования пациентов в научных исследованиях (23).

Когда законопослушные исследователи задействуют людей с БАС в испытаниях исследуемого препарата, они всегда осуществляют надзор силами независимой организации. Обычно для этого привлекается государственное ведомство вроде УСНКППМ, а также институциональное ведомство наподобие ИНС (24). Главная цель, которая при этом преследуется, — обеспечить тщательный, систематический и прозрачный контроль безопасности пациентов. Можно привести примеры из истории, когда такого рода надзор играл ключевую роль в недопущении причинения вреда пациентам или по крайней мере в его сведении к минимуму (25).

Многие из АМЛ и ВЗП, которые мы отрецензировали, не предполагают надлежащей процедуры надзора. А значит, пациентам остается только верить в то, что лицо, продающее препарат, осуществляет подобный контроль и отчитывается о нем. Но очень часто мы выясняли, что все не так. К примеру, в нашей рецензии о трансплантации стволовых клеток в Больнице Сан-Хосе Текнолохико де Монтеррей (26) мы обнаружили опубликованную работу, посвященную данному методу лечению, в которой делается вывод о том, что он «безопасен и хорошо переносится» (27). При этом в работе отсутствует описание систематического контроля безопасности. В работе отсутствует таблица с описанием побочного действия. В работе упоминается, что 1 из 10 пациентов, которому делали трансплантацию, умирал в течение 10 дней с момента проведения процедуры. По нашему мнению, про метод лечения, с которым связан 10%-ный риск смерти в первые 10 дней, нельзя сказать, что он «безопасен и хорошо переносится».

После ужасных исторических примеров злоупотребления пациентами ради «научных исследований» (например, в нацистской Германии или даже в нашей стране в городе Таскиги штата Алабама) во многих странах были приняты рекомендации и (или) законы о научных исследованиях (28). В том числе об обязательном получении информированного согласия, процедура которого к настоящему моменту принята всеми законопослушными исследователями. Информированное согласие — это

Большая часть тех АМЛ и ВЗП, которые мы отрецензировали, не предусматривает какой бы то ни было официальной процедуры получения согласия. Информация, предоставляемая пациентам о большинстве АМЛ и ВЗП, являющихся объектами наших рецензий, по нашему мнению, недостаточна. Апологеты большинства отрецензированных нами АМЛ и ВЗП не пытались определить способность потребителей принимать решения. Это особенно важно в случае с БАС, так как 30—50 % всех ЛБАС имеют когнитивные или поведенческие аномалии, которые могут влиять на принимаемые ими решения (29).

В рамках процедуры получения информированного согласия апологеты должны быть в состоянии объяснить, в чем именно состоит осуществляемое вмешательство, а также обосновать рекомендуемый ими режим дозирования. Если они не могут этого сделать, мы советуем проявить предельную осторожность. Пример неграмотного описания вмешательства приведен в нашей рецензии «Эндотерапия (30)». Как утверждается, АМЛ ВЗП представляет собой полученную методом ИФА индивидуализированную комбинацию жирных кислот (для блокировки очагов зародышевых якорей в кишечнике), антиоксидантов и «поглотителей», каждый из которых соединен с неиммунологической цепью поли-L-лизина (для уменьшения деградации и увеличения проницаемости). Не остается ИФА-сигнала, который мог бы надежным образом определять эффективность лечения БАС. Нам непонятно ни то, какое отношение имеют зародышевые якори к рассматриваемому заболеванию, ни то, как апологеты данного метода лечения определили, что соединение с поли-L-лизином улучшает фармакокинетику их препаратов.

При рассмотрении нетрадиционного возможного метода лечения важно оценить убедительность механизма его действия (иными словами, как он должен работать и имеет ли это какой-либо смысл исходя из наших знаний в области физики и биологии). В разработке широко востребованных лекарств механизмы, как правило, демонстрируются в доклинических моделях с использованием тканей и (или) на животных до проведения каких бы то ни было испытаний на людях. Эти важные шаги обеспечивают научную обоснованность медицинского назначения. Научно-образовательные и фармацевтические компании тратят очень много времени на обеспечение научной обоснованности. Важно отметить, что ткани и (или) модели на животных, необходимые для подобного испытания механизма действия, имеются в продаже и могут быть приобретены любым гражданином или организацией.

Отсутствие устойчивого механизма было проблемой в случае с несколькими отрецензированными нами АМЛ и ВЗП. Так, в «методе Марти Мюррэя» выдвигается предположение о том, что БАС вызывается подавлением эмоций и обучение пациентов другому типа мышления может привести к их выздоровлению (31). Не существует доказательств того, что люди могут своими мыслями спровоцировать у себя БАС или любое нейродегенеративное заболевание — равно как и вылечиться от них. Возьмем другой пример: «декан Крафт» высказал предположение о том, что из его рук может исходить целительная энергия, вызывая регресс БАС. (32) Подобную энергию никогда не удавалось убедительно продемонстрировать ни у одного человека; известного биологического или физического принципа, который позволил бы это сделать, не существует.

Иногда проблема с предлагаемым механизмом носит менее выраженный характер и относится к дозировке или способу применения. В своей рецензии, посвященной хлориту натрия (33), мы установили, что внутривенное введение данного лекарства модулировало активность макрофагов и, следовательно, имело убедительные механизмы влияния на течение БАС. С другой стороны, более популярные составы для перорального применения быстро нейтрализовывались слюной, разлагаясь на продукты распада, которые не могли влиять на макрофаги и, по сути, потенциально были очень токсичными.

Законопослушные исследователи захотят увидеть, как их препараты работают в плане эффективности и безопасности, а значит, пожелают, чтобы их пациенты регулярно возвращались для измерения полезных результатов лечения. В качестве примера измерения полезных результатов лечения БАС можно привести пересмотренную Функциональную шкалу оценки состояния больных БАС (ALSFRS-R). Шкала оценки БАС ALSFRS-R представляет собой бесплатную, общедоступную, быстро (за пять минут) администрируемую шкалу оценок (от 0 до 4), используемую для определения оценки пациентами своих способностей и самостоятельности с точки зрения 12 двигательных функций (34). Все 12 функций актуальны для больных БАС. Изменения в балльной оценке ALSFRS-R коррелируют с изменением силы с течением времени и тесно связаны с показателями качества жизни и прогноза выживаемости (34—36). Надежные измерения можно производить и по телефону (37), а потренировавшись, пациенты даже могут производить точные замеры самостоятельно (38).

К предлагаемому экспериментальному методу лечения без последующих мероприятий следует относиться с осторожностью. Мы наблюдали подобную ситуацию со многими АМЛ и ВЗП, которые рецензировали, включая коммерческие клиники стволовых клеток, как то Nu Tech Mediworld (39) и Precision Stem Cell (40).

Валидированный критерий эффективности — это критерий, по которому, как было продемонстрировано, измеряется нечто важное. Он коррелирует с другими важными критериями, которые, однако, труднее получить. Как мы только что обсуждали, применительно к БАС примером валидированного критерия эффективности служит балльная оценка ALSFRS-R. В некоторых из отрецензированных нами АМЛ и ВЗП используются невалидированные критерии эффективности, которые, на наш взгляд, нельзя считать полезными. Пример приведен в нашей рецензии XCell-Center (41). Эта коммерческая клиника стволовых клеток обзванивала пациентов через 1—6 месяцев после окончания лечения и интересовались их мнением о своем состоянии. У этого критерия есть одна большая проблема — потенциальный «эффект плацебо (42)». Вероятно, что человек, проделавший путь в эту клинику, что находится в Германии, подвергшийся трепанобиопсии и спинномозговой пункции и заплативший 7500 евро, действительно захочет поверить в то, что все его усилия предприняты не зря. Его желание в это верить будет настолько сильным, что оценка собственной функциональности будет замутнена.

Законопослушные исследователи делятся полученными результатами в ходе совещаний или в публикациях. Тем самым они дают коллегам возможность высказать критические замечания. Это называется коллегиальным рецензированием, которое всегда было одним из фундаментальных принципов надежных научных оснований (43, 44). Большинство наименее перспективных АМЛ и ВЗП, которые мы отрецензировали за последние десять лет (например, 4, 30, 31, 39, 40, 41), никогда не представляли на коллегиальное рецензирование.

Многие АМЛ и ВЗП якобы полезны людям с БАС. Самым распространенным «доказательством» их пользы является то, что называется единичным случаем из жизни. Единичные случаи из жизни — это короткие рассказы людей, которые что-то попробовали, а затем испытали на себе эффект (обычно положительный), приписанный ими тому, что они попробовали. Можно выделить несколько проблем с единичными случаями из жизни применительно к БАС. Во-первых, бывает трудно доказать даже то, что автор такого рассказа — реальный человек. Есть примеры того, как компании полностью сфабриковали единичные случаи из жизни с целью продать свою продукцию (45). Еще сложнее доказать, что у рассказчика был БАС и что с рассказчиком объективно произошли по-настоящему важные изменения. И, наконец, интерпретируя единичные случаи из жизни, люди, не являющиеся учёными, нередко упускают из виду нелинейность естественного течения БАС. В жизни пациентов с БАС бывают периоды, когда прогрессирование их функционального состояния прекращается (так называемые «плато»), и даже периоды, когда к больным самопроизвольно возвращается утраченная двигательная функция (инверсия БАС, 46). В результате может возникнуть ложное допущение о том, что плато или инверсия вызваны АМЛ ВЗП. Мы обнаружили подобные ложные допущения в нескольких своих рецензиях, в том числе о декане Крафте (32), протоколе Дианны (47) и GM604 (48).

В наши дни анкетные данные лица, предлагающего АМЛ ВЗП, обычно можно проследить. На наш взгляд, если у такого человека есть научная подготовка и опыт, он имеет прошедшие коллегиальное рецензирование доклады, публикации и получал гранты, то, что он предлагает, перспективно. Если же у человека нет медицинской или научной подготовки, равно как и подтвержденного опыта выступления с докладами, публикации работ или получения гранта, то вероятность полезности его открытия гораздо ниже. Так, в нашей рецензии метода Марти Мюррэя (31) апологет не имел официальной медицинской подготовки и ученых степеней. Он получил диплом бакалавра по специальности «Политология», «Экономика» и являлся дипломированным финансовым аналитиком. Неясно, как подобное образование может подготовить человека к разработке эффективного метода лечения БАС.

Авторы книги «Когда БАС — это Лайм» писали о масштабном заговоре с участием докторов, некоммерческих организаций, фармацевтических компаний и правительства в попытке утаить информацию, способную помочь больным (49). Аналогичные заявления делали и некоторые апологеты машины Райфа (50). Эти лжеобвинения необоснованны и прискорбны, так как могут вбить клин между пациентами и теми клиницистами и учёными, которые пытаются им помочь.

Научный метод прямолинеен и объективен (51). Его сторонников просят сделать наблюдение, выдвинуть теорию, которая бы его объясняла, грамотно спланировать эксперимент для проверки своей теории, дать интерпретацию, а затем доложить обо всех полученных результатах на совещании или в журнале, где имеет место коллегиальное рецензирование. На этом пути нет места дискриминации: он открыт для всех и каждого, и всякий когда-либо живший законопослушный исследователь прошел этот путь, чтобы его предметная область сделала шаг вперед. К любому, кто пытается пойти в обход этого испытанного временем пути, нужно относиться с подозрением. Мы еще не обнаружили ни одного препарата, созданного в обход описанного пути, который принес бы пользу пациентам с БАС.

В заключение необходимо отметить, что пациенты с БАС и многими другими неизлечимыми заболеваниями нередко экспериментируют с АМЛ и ВЗП, которые находят в Интернете. Поскольку информация о них бывает неполной или неточной, пациенты переоценивают их потенциальную пользу и недооценивают потенциальные риски. Лечащие врачи и программа ALSUntangled могут стать ценными ресурсами, которые помогут пациентам принимать более взвешенные решения о найденных в Интернете АМЛ и ВЗП. В отсутствие таких ресурсов пациенты могут наткнуться на дюжину «тухлых яиц», описанных в данной работе. По нашему мнению, чем больше из двенадцати выделенных аспектов имеет место, тем ниже вероятность перспективности АМЛ ВЗП.

Авторы: Ричард Бедлэк, Эва Фельдман, Стивен Гаутман, Кристина Рейес, Мартина Видау, Грег Картер

Раскрытие информации: программу ALSUntangled спонсирует Ассоциация БАС (ALS Association). Ричард Бедлэк пользуется поддержкой АБАС (ALSA) и Orion в своей научно-исследовательской работе, а также получает консультационную поддержку от АБАС, компаний Biogen, Brainstorm Cell, ITF Pharma, Mallinkrodt, New Biotic и Woolsey Pharma.

Таблица 1. «Тухлые яйца»: дюжина аспектов рекламируемых в Интернете препаратов или исследований, к которым следует относиться настороженно

Актуальная информация о коронавирусе университете Джона Хопкинса

Вирус, содержащий одноцепочечную РНК в оболочке с положительной полярностью, относящийся к семейству Coronaviridae.

Название «коронавирус» происходит от латинского слова corona, что значит «корона». Вирусная оболочка под электронным микроскопом внешне напоминает корону из-за небольших луковицеообразных проекций, образуемых пепломерами (S) вируса.

Данная статья посвящена коронавирусу нового типа (2019-nCoV), получившему название SARS-CoV-2.

Подробнее

---

Генеалогия Ces7Gly SOD1

В марте 2018 года к нам обратилась больная БАС из Северодвинска. у которой от БАС умер отец, дедушка, дяди и дети дядей ранее. Мы нашли мутацию в гене СОД-1. В настоящее время обсуждается вопрос о диагностике у сына больной и детях умерших от БАС родственников, предложена диагностика доклинической стадии по протоколу PREFALS при выявлении мутации у здоровых лиц. Ответ пока не получен.

---

Генеалогия C9orf72

В августе 2017 нами обнарушена мутация C9orf72 у больной лобно-височной деменцией и БАС. Впоследствии сделан анализ на мутацию у дочерей больной, одна отказалась от анализа, у одной мутации не обнаружена, у третьей- обнаружена. Предложено бесплатно выполнять диффузионно-взвешенное МРТ головного мозга и МР-спектроскопию головного мозга по протоколу PREFALS для детекции доклинической стадии БА

---

Клиника Глеба Левицкого на пороге открытия нового заболевания. При генетическом анализе в университете Тампере у больного К., страдающего болезненными мышечными судорогами, нарушающими повседневную деятельность, выявлена мутация гена RYR1, при наличии которой ранее была описана злокачественная гипертермия, а подобная клиника не описана. Также у больного выявлено несколько полиморфных вариантов неопределенной значимости в генах OBSCN, FYCO1, SYNE1, FLNC, SYNE3, PIEZO1, MYLK, при которых ранее подобная клиника не была описана. Показано курсовое лечение препаратом дантролен и запас дантролена перед возможными оперативными вмешательствами с общей анестезией. В гене SCN4A, при мутациях которого наблюдаются дискалиемические параличи, мутаций не выявлено. Мы будем готовить описание больного и его генетического теста для публикации в российской и зарубежной периодике.

---

Уважаемые пациенты!

С 2018 года Клиника Глеба Левицкого прекращает очные консультации больных фобией БАС. Если у Вас есть такая фобия, и Вам уже проводилась электромиография, Вы можете получить заочную консультацию по документам, приложив описание Вашего неврологического статуса, описание электромиографии, стоимость консультации 6000 руб на расчетный счет клиники, Вы должны прислать квитанцию об оплате, и тогда сможете получить консультацию. Возможна дополнительная консультация по скайпу стоимостью 3000 руб. Если миография ранее не проводилась и Вы хотите ее провести первично, проведите ее в другом учреждении и пришлите нам.
Данная мера связана с участившимися случаями обращений больных фобии БАС, которые начинают неадекватно вести себя в клинике, беспокоить сотрудников клиники в нерабочее время, предъявлять нелепые претензии в рамках интерпретативно-бредовой симптоматики. В этих случаях Администрация оставляет за собой право составить представление в психоневрологический диспансер по месту жительства
такого больного и заявить на него в полицию за злостное хулиганство с привлечением к административной ответственности в последующем, а также потребовать компенсации морального вреда и материального ущерба через суд.

С уважением Администрация клиники 

---

Уважаемые пациенты!

Рассказать друзьям: