Дифференциальная бокового амиотрофического склероза и подострого герпетического миелита

Дифференциальная бокового амиотрофического склероза и подострого герпетического миелита

Г.Н.Левицкий (1,2,3), Е.Е.Завалишин (4), Р.В. Чуб (2), Е.А.  Морозова (3), С.В. Серков (5), О.С. Левин (6)

1- Благотворительный фонд помощи больным БАС (Москва), 2-Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс» (Москва), 3-Городская поликлиника № 107 г. Москвы (филиал № 3), 4-нейрохирургическое отделение Городской клинической больницы № 20 г. Москвы, 5 –НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко,  6- кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва)

Электронная почта: alsrus@gmail.com

Резюме          

Дифференциальная диагностика неизлечимых и потенциально излечимых неврологических заболеваний является актуальной проблемой современной неврологии. В настоящей работе представлен случай подострого герпетического миелита – редкого осложнения герпетической инфекции вирусом Varicella Zoster, и описана его дифференциальная диагностика с боковым амиотрофическим склерозом (БАС).

Введение      

Герпетический миелит (ГМ)  развивается в 1,2-6,3% случаев как осложнение герпетической инфекции вирусом опоясывающего герпеса (Varicella Zoster) (1,2) .  В основном данное осложнение описано у пациентов с иммунодефицитом – у лиц ВИЧ-инфицированных лиц молодого возраста и лиц старших возрастных групп с иными причинами иммунодефицита (длительная терапия стероидами, сахарный диабет и т.д.) . Патогенез ГМ изучен недостаточно. Полагают, что на фоне иммунодефицита вирус опоясывающего герпеса активируется в спинальных ганглиях и может распространиться периневрально в паренхиму спинного мозга с поражением серого и белого вещества. В патогенезе принимают участие аллергический ответ, аутоиммунный васкулит, демиелинизация, непосредственная инвазия вируса . Чаще всего дисфункция спинного мозга возникает после появления везикулярной сыпи. Однако, неврологические осложнения возможны и без этапа сыпи. Наличие сыпи в анамнезе за дни или недели до неврологических симптомов позволяет поставить этиологический диагноз. Клиническая картина ГМ представлена сегментарными и проводниковыми двигательными и чувствительными расстройствами, при этом характерно преобладание двигательных расстройств. Выраженность чувствительных и наличие тазовых расстройств зависит от тяжести и протяженности поражения (от отсутствия в легких случаях до значительных расстройств при поперечном миелите) . В ликворе отмечается повышение белка, снижение глюкозы, лимфоцитарный плеоцитоз . Показано, что полимеразная цепная реакция на ДНК Varicella Zoster в спинномозговой жидкости при ГМ редко бывает положительной, чаще положительными оказываются ПЦР крови на этот вирус, а также серологические реакции в крови. Прогноз ГМ различен – от выздоровления при своевременном лечении до летального исхода (1,3). В мировой литературе описан 31 случай ГМ (1).

У больных с подозрением на очаговое поражение спинного мозга и наличием «мотосенсорной диссоциации» следует проводить дифференциальную диагностику с боковым  амиотрофическим склерозом (БАС), которая представляется особенно трудной, если нейроинфекция сопровождается в основном сегментарными и проводниковыми двигательными расстройствами, а чувствительные и тазовые расстройства, не характерные для БАС, не выражены. Дифференциальная диагностика БАС и очаговых поражений спинного мозга проводится с помощью игольчатой и стимуляционной миографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) спинного мозга, транскраниальной магнитной стимуляции, а при подозрении на инфекционную этиологию (миелит) - также при помощи люмбальной пункции и общего анализа  спинномозговой жидкости, серологических  реакций и ПЦР  (3,4).

Описание случая   

Пациент Б., 68 лет,  предъявлял жалобы на слабость в мышцах тазового пояса при ходьбе, боли в пояснице ночью, при длительном сидении. При ходьбе болей не было. На подергивания в мышцах активно не жаловался. Направлен на консультацию к неврологу и электромиографическое исследование нейрохирургом, усомнившимся в том, что клиническая картина обусловлена осложнениями остеохондроза позвоночника.

За 2 месяца до настоящего осмотра перенес опоясывающий герпес – высыпания на левом плече, которые частично исчезли после лечения Ванцикловиром (Валтрекс) в дозе 500 мг 2 раза в день в течение недели. Однако через 2 недели появились боли в плече, а также возникли и стали нарастать нарушения ходьбы.

Страдает бронхиальной астмой, купирует приступ беродуалом, гормональные препараты (серетид) использует редко – 1-2 раза в месяц. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 2009 выявлялся специфический спондилодисцит Т12-L1, ретролистез L2,5 позвонков, центральная грыжа диска L1, центральная протрузия диска L4-5 (Рисунок 1).  В 2002 году перенес «микроинсульт» с нарушением речи. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей патологии не выявила.

Спондилодисцит у больного Б. на уровне позвонка Т12 в 2009 году.

При осмотре в соматическом статусе обращали на себя внимание следы герпетических высыпаний в надключичной области слева.

В неврологическом статусе – Общемозговых, менингеальных, когнитивных нарушений нет. Расстройств ЧМН нет. Грубые рефлексы Маринеско с двух сторон. Парезов, атрофий и фасцикуляций в руках нет. Нижний парапарез – до плегии в сгибателях и разгибателях пальцев стоп при сохранности этих движении в самих стопах. Парез до 3 б в разгибателях левого бедра и до 3-4 б в ягодичных мышцах больше слева. Вызванные фасцикуляции в правом бедре (передняя группа) и левой голени (икроножные мышцы). Сухожильные рефлексы с рук средней живости, выше слева, с ног резко оживлены, двусторонние кистевые рефлексы Россолимо, рефлексы Бабинского и Бехтерева-Мари-Фуа (защитные рефлексы спинального автоматизма), стопный рефлекс Россолимо слева. Брюшные рефлексы не вызываются.  Гипотрофии разгибателей пальцев стоп. Гиперестезия надключичной области слева (в зоне следов высыпаний). Гипалгезия правой голени и пальцев стоп. Координация не нарушена. Тазовых расстройств нет.

Проведены стимуляционная и игольчатая электромиография.

При стимуляционной электронейромиографии исследовались малоберцовые, бедренные и ироножные нервы.

Амплитуда М-ответа n. femoralissin. 2,07 мВ (снижена, норма более 3,5 мВ), дистальная латентность М-ответа 4,35 мс ( норма менее 5  мс). М-ответ изменен по аксональному типу.

Амплитуда М-ответа n. femoralisdext. 2,74мВ (снижена,  норма более 3,5 мВ), дистальная латентность М-ответа 7,5 мс ( увеличена). М-ответ изменен по аксональному типу.

Амплитуда М-ответа n. peroneussin. 4,3 мВ (норма более 3,5 мВ). Дистальная латентность М-ответа 3,4мс (норма менее 6,2 мс). РЛ 1,95 мс (норма менее 3 мс). Блоков проведения нет. М-ответы правильной формы. СРВ на голени – 34.5 м/с ( снижена, норма более 40 м/с), в фибулярном канале – 52,1 м/с (норма).F-волна: диапазон СРВ -  36-41 м/с (норма более 30 м/с), выпадений 6/20, 8 гигантских, повторных ответов нет.

Амплитуда М-ответа n. peroneusdext  4,37 мВ (норма). Дистальная латентность М-ответа 4,5 мс (норма). РЛ 3,12 мс (увеличена, норма менее 3 мс). Блоков проведения нет. М-ответы правильной формы.  СРВ на голени – 36,2 м/с (снижена, норма более 40 м/с), фибулярный канал – 63,6 м/с (норма).F-волна: диапазон СРВ -  40-42 м/с (норма более 30 м/с), выпадений 1/20. Повторных, полифазных ответов нет, 6 гигантских ответов.

Амплитуда сенсорного ПД  n. suralisdext. 4,59 мкВ (снижена, норма более 6 мВ), СРВ 34,1 м/с (снижена, норма более 40 м/с).

Амплитуда сенсорного ПД  n. suralissin. 9,39 мкВ (норма), СРВ 22,9 м/с (снижена)

Заключение:  Аксонопатия бедренных нервов с демиелинизацией справа. Двусторонняя пирамидная недостаточность. Демиелинизация икроножных нервов с аксонопатией слева. Легкая демиелинизация малоберцовых нервов. Корешки малоберцовых нервов не поражены.

При игольчатой миографии исследовались  левые латеральная широчайшая, передняя большеберцовая, дельтовидная мышцы и общий разгибатель пальцев кисти справа.

В m. deltoideusdext.  слева спонтанная активность (СА) представлена 1 ПФЦ. Средняя длительность ПДЕ 12,07 мс при норме 12,3 мс – снижена на 1,9% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 1235 мкВ (повышена, норма 300-850 мкВ), максимальная 5922 мкВ (повышена, норма до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 20% (норма до 5%). Преобладают ПДЕ нормального типа. Паттерн рекрутирования обычный. Выявлена 3-А стадия денервационно-реиннервационного процесса (ДРП).

В m. vastuslateralis  слева выявлена СА в виде 4 ПФ, 5 ПФЦ, 1 ПОВ. Средняя длительность ПДЕ 13,3 мс при возрастной норме 13 мс – увеличена на 2% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 1406 мкВ (повышена, норма 300-850 мкВ), максимальная 2954 мкВ (повышена, норма до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 20% (норма до 5%). Присутствуют ПДЕ нейронального типа. Паттерн рекрутирования обеднен. Выявлена 3-А ДРП.

В m. Tibialisanterior  слева  СА не выявлена. Средняя длительность ПДЕ 13,3 мс при возрастной норме 12,3 мс – снижена на 7,6% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 926 мкВ (увеличена, норма 300-850 мкВ), максимальная 8614 мкВ (увеличена, норма до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 20% (норма до 5%). Преобладают ПДЕ нормального. типа. Паттерн рекрутирования обеднен. Выявлена 3-А стадия ДРП.

В m. Extensordigitorumcommunis  справа выявлена СА в виде 1 ПФ. Средняя длительность ПДЕ 9,45 мс при возрастной норме 11,4 мс – снижена на 17,1% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 1232 мкВ (увеличена норма 300-850 мкВ), максимальная 7017 мкВ (увеличена, норма до 1200 мкВ). Полифазных  ПДЕ 35% (норма до 5%). Преобладают ПДЕ неврального типа. Паттерн рекрутирования обычный. Выявлена 1 стадия ДРП.

Заключение: В мышце левого бедра выявлено сочетание острой и хронической денервации по типу нейронопатии. В то же время в других обследованных мышцах (левая голень, левое плечо, правое предплечье) спонтанная активность отсутствует или единичная и имеются признаки  завершенной нейрогенной денервации.

Таким образом, клиническое и электромиографическое исследования выявило синдром очагового поражения поясничного утолщения спинного мозга (текущая нейрональная денервация на этом уровне, снижение возбудимости бедренных нервов, признаки пирамидной недостаточности) в сочетании с сенсорной полинейропатией. Исследование мышц на других уровнях позволило исключить БАС – генерализованный нейрональный процесс.

В связи с эпидемиологическим анамнезом больного (наличием вероятного иммунодефицита в связи с хронической терапией стероидами, спондилодисцита в анамнезе и опоясывающего герпеса, которым пациент переболел за 2 недели до развития указанных жалоб) возникло подозрение на герпетический шейный ганглионит, осложненный подострым (давность процесса от 1 до 3 месяцев) герпетическим миелитом поясничного утолщения. Пациент был проконсультирован инфекционистом и госпитализирован в нейрохирургическое отделение ГКБ № 20 г. Москвы в связи с наличием показаний к стационарному лечению.

Результаты стационарного обследования:

1. Общий анализ крови – гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,4 , лейкоциты 8,1, сегментоядерные 61, эозинофилы 2, лимфоциты 25, моноциты 12, СОЭ 16
2. Биохимический анализ крови – общий белок 61 г/л, креатинин 102 мкмоль /л, холестерин 4,9 ммоль\л, билирубин 8 мкмоль/л, калий 3,9 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, АЛТ 14, АСТ 13
3. Общий анализ мочи – удельный вес 1,0016, цвет желтый, прозрачная, лейкоциты 2-3 в поле зрения, глюкозы и белка нет
4. Серологические анализы крови на ВИЧ и сифилис отрицательные
5. Общий анализ ликвора – бесцветный, прозрачный, белок 0,91 г/л, реакция Панди положительная, цитоз 3/3, 2 нейтрофила, 1 - лимфоцит
6. ПЦР ликвора (Varicella Zoster) – результат отрицательный
7. ПЦР крови (Varicella Zoster) –результат отрицательный
8. Серодиагностика (Varicella Zoster) – IgG 6,3++, IgM5,4++ (оба вида антител обнаружены)
9. МРТ грудного отдела спинного мозга – спинной мозг с четкими и ровными контурами без структурных и объемных изменений. Выраженная дегидратация дисков с пролапсами до 2-3,5 мм максимально на уровне Т8-9.  (Рисунок 2)
10. МРТ поясничного отдела позвоночника – Резко выраженный спондилартроз. Правостороння парамедианная грыжа L1-2, левосторонняя парамедианная грыжа L2-3, задняя медиальная грыжа L4-5, сглаженность поясничного лордоза, ретролистез L1, L2, L5-позвонков, последствия перенесенного спондилодисцита T12-L1 (Рисунок 3)
11. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, ЧСС 57, ритм синусовый
12. Флюорография – признаки эмфиземы, пневмосклероза
13. МРТ левого коленного сустава – деформирующий остеоартроз и хондромаляция 1-2 степени

Рисунок 2. В грудном отделе спинного мозга признаков миелита не выявлено.

Рисунок 3. Последствия перенесенного спондилодисцита Т12-L1, выраженный спондартроз, грыжа L1-2, ретролистез L1-2

Заключительный диагноз: Шейный герпетический ганглионит. Подострый герпетический миелит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса. Остеохондроз грудного,остеохондроз и нестабильность поясничного отдела позвоночника. Сенсомоторная аксонально-демиелинизирующая полинейропатия нижних конечностей. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии.

После завершения диагностики проводилась противовирусная терапия : Ацикловир (Зовиракс) 5 мл на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно струйно № 15, Дибазол 2 мл 2 раза в день внутримышечно.

На фоне лечения в неврологическом статусе отмечается регресс фасцикуляций в левом бедре и голени, больной стал ходить без трости, выраженность парезов уменьшилась я ягодичных мышцах до 4 баллов слева.

Обсуждение

Следует отметить, что клиническая картина описанного пациента очень напоминала дебют  БАС и фактически соответствовала критериям вероятного БАС (4)  . У больного имелось сочетание признаков поражения периферических (ПМН) и центральных мотонейронов (ЦМН) на двух уровнях, грудном и поясничном  – отсутствие брюшных рефлексов, фасцикуляции в правом бедре и левой голени, нижний смешанный парапарез, гипротрофии мышц стоп, гиперрефлексия в ногах с патологическими пирамидными знаками. При этом некоторые признаки поражения ЦМН выявлялись ростральнее таковых ПМН – кистевые патологические знаки, рефлексы Маринеско . Однако, последние можно было отнести на счёт проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. Тазовых расстройств не было, а чувствительные были выражены минимально и имели сегментарный характер.  Решающими в дифференциальной диагностике с БАС стали данные игольчатой миографии о локальности денервационного процесса. Диагноз подострого герпетического миелита подтвердился данными общего анализа спинномозговой жидкости (повышение белка). Плеоцитоза выявлено не было, вероятно, из-за раннего начала лечения. Результаты серологической диагностики крови пациента (повышение титра как  «острых» IgM, так и «отсроченных» IgG) лишь указывают на наличие острой герпетической инфекции, однако, с учетом наличия и ганглионита в шейной области, четко не указывают на локализацию.  ПЦР крови и спинномозговой жидкости были неинформативны в настоящем случае, что подтверждается литературными данными. МРТ грудного отдела спинного мозга также убедительно не выявило очага миелита, возможно, в связи с тем, что противовирусная терапия была начата до выполнения МРТ.  В процессе противовирусной терапии удалось достигнуть регресса неврологической симптоматики и восстановления нарушенных функций.

Интересной особенностью данного случая является указание на фоновый иммунодефицит, а именно выявление специфического спондилодисцита в анамнезе (Рисунок 1). При этом процесс локализовался на уровне тех сегментов позвоночника, которые соответствовали сегментам спинного мозга, поражённым герпесвирусом. Возможно, имело место ослабление гематомиелического барьера на уровне T12-L1 в силу ране перенесенного спондилодисцита, что и обусловило развитие миелита поясничного утолщения, а , например, не на шейном уровне, где опоясывающий герпес возник первоначально. Однако, эта связь недоказуема. Также остаётся недостаточно ясной этиологическая принадлежность сенсомоторной аксонально-демиелинизирующей полинейропатии у пациента.

Авторы надеются, что описание этого случая внесёт вклад в совершенствование дифференциальной диагностики редких заболеваний спинного мозга.

Список литературы

1. Hung CH, Chang KH, Kuo HC et al. Features of varicella zoster virus myelitis and dependence on immune status. J Neurol Sci. 2012 Jul 15;318(1-2):19-24.
2. Wu M, Huang F, Jiang X et al. Herpesvirus-associated central nervous system diseases after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. PLoS One. 2013 Oct 4;8(10):e77805. doi: 10.1371/journal.pone.0077805.
3. Boivin G (2004) Diagnosis of herpesvirus infections of the central nervous system. Herpes 11 (Suppl 2): 48A-56A.
4. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).