Когнитивные нарушения при боковом амиотрофическом склерозе

Когнитивные нарушения при боковом амиотрофическом склерозе

Г.Н.ЛЕВИЦКИЙ1,2,3, В.М.ГИЛОД4, Р.В.ЧУБ2, О.С.ЛЕВИН5

1- Благотворительный фонд помощи больным боковым амиотрофическим склерозом, Москва, 2- Клинико-диагностический центр «Реал Хелс» , Москва, 3- Медико-санитарная часть № 51, Москва, 4- Городская клиническая больница № 20, кризисное отделение, 5- кафедра неврологии Российской академии последипломного образования

Cognitive changes in amyotrophic lateral sclerosis

G.N. LEVITSKY1,2,3, V.M.GILOD4, R.V.CHUB2, O.S.LEVIN5

1- Russian Charity ALS Foundation, Moscow, 2- Real Health clinic, Moscow, 3- Medical Preventive Ambulatory № 51, Moscow, 4- Department of Psychiatry and Suicidology, City Hospital № 20, Moscow, 5- Department of Neurology of Russian Academy of Postgraduate Education

Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с поражением центральных и периферических мотонейронов, которое, по современным представлениям, не ограничивается страданием двигательной системы, а может также сопровождаться когнитивными нарушениями, определяемыми как лобно-височная дисфункция (ЛВД). ЛВД при БАС может быть представлена спектром расстройств от легких когнитивных нарушений или нарушений поведения до глубокой деменции. В рамках ЛВД обычно наблюдаются исполнительная (экзекуторная) дисфункция, речевые нарушения, расстройства поведения или смешанные синдромы. В целях диагностики ЛВД применяют тесты на текучесть речи, оптико-пространственный праксис, тесты на память, шкалы оценки депрессии, псевдобульбарной эмоциональной лабильности, а также поведенческие опросники, заполняемые теми, кто ухаживает за больными БАС (3). Показано, что когнитивные нарушения при БАС сопряжены с ухудшением качества жизни в случае отсутствий нарушений поведения, и сопряжены с уменьшением продолжительности жизни больных при наличии поведенческих расстройств (8). Последователь Шарко, Мари, впервые описал эмоциональную лабильность при БАС, а в нескольких работах начала двадцатого века были описаны больные БАС с раздражительностью, бредом, галлюцинациями (6,10,21). Несмотря на это вплоть до начала нынешнего века преподаватели неврологии описывали БАС, как заболевание, при котором когнитивные функции интактны.

Исполнительная дисфункция при ЛВД выражается в проблемах с планированием, организацией, обобщением и расстановкой приоритетов наряду с нарушением текучести речи (4). Синдром первично-прогрессирующей афазии выражается в дисномии, фонематических парафазиях, грамматических ошибках,  параграфиях, оральной апраксии, заикании, дислексии и дисграфии  (11).  Синдром семантической деменции, более редкий вариант ЛВД, характеризуется грамматически корректной и достаточно текучей, но бессмысленной  речью – нарушено называние знакомых и известных людей, повторение не нарушено, грубо нарушено конфронтационное называние (15). Поведенческий вариант ЛВД характеризуется изменениями поведения по лобному типу (апато-абулический синдром или расторможенность), снижением критики, нарушением экспрессивной речи (11).

Характерным признаком ЛВД, выявляемым при магнитно-резонансной томографии, является преимущественная атрофия одного из полушарий головного мозга, наличие которой коррелирует с наличием одного из клинических вариантов ЛВД (13).

Молекулярно-генетическое исследование может в ряде случаев выявить гексануклеотидный повтор в гене С9orf72, наличие которого сопряжено с психиатрическими симптомами и поведенческим вариантом ЛВД (18).

Проблемой нейрофизиологического обследования при БАС является невозможность выполнить тесты на текучесть речи некоторыми больными c грубыми бульбарными расстройствами и невозможность выполнить графические тесты некоторыми больными при нарушениях функции доминантной руки. Недавно была разработана Эдинбургская когнитивная и поведенческая шкала БАС  - Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS), которая включает неспецифическую шкалу с тестами на память и оптико-пространственными тестами, специфическую шкалу текучести речи и исполнительных функций, а также поведенческий опросник, заполняемый тем, кто ухаживает за больным БАС (2). Показано, что при поведенческом варианте ЛВД оценка по Поведенческой шкале лобных систем, Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) не коррелирует со шкалой оценки прогрессирования БАС  ALSFRS-R, показателями внешнего дыхания, возрастом, полом больных, при этом среди больных БАС отмечается преобладание бульбарного дебюта (19). При БАС выделяют прогрессирующую и непрогрессирующую ЛВД (23).

По данным Rippon et al. ,распространенность ЛВД при БАС составляет до 31%, при этом 8% и 10% больных соответственно страдают вероятной или возможной деменцией (16). В последние годы всё больше больных БАС и членов их семей интересуются проблемой когнитивных расстройств(22).

Предполагается, что при БАС с ЛВД могут быть эффеткивны ингибиторы обратного захвата серотонина (3).

В России исследования когнитивных расстройств при БАС ранее не проводились.

Целью настоящей работы явилась скрининговая оценка когнитивных функций больных БАС наряду с многопараметровой оценкой эмоционального статуса и качества жизни.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Городской поликлиники № 144 г. Москвы (главный врач к.м.н. А.А.Гурин) и Клинико-диагностического центра «Реал Хелс» (главный врач к.м.н. Р.В.Чуб) с 2009 по 2014 годы. Обследовано 116 больных БАС в возрасте от 26 до 76 лет (63 мужчин и 53 женщины, средний возраст 57,4±11,9 лет). Диагноз поставлен согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям с учётом результатов игольчатой и стимуляционной миографии и магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга (5). Нейропсихологическое обследование включало оценку по Монреальской шкале когнитивных функций, шкале депрессии Гамильтона (ШДГ), шкале эмоциональной лабильности CNS-LS, шкале прогрессирования БАС ALSFRS-R, шкале качества жизни ALS-AQ40, шкале лобно-височной деменции (6,7,9,12, 14,17). Тринадцати пациентам на основании клинических критериев и данных МРТ был выставлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии. На момент осмотра 20 пациентов, опрашиваемых по Монреальской шкале, не могли разговаривать, а 11 не могли выполнить графический тест. Диагноз лобно-височной деменции ставился согласно критериям D.Neary (15). По классификации A.Hudson в модификации В.И.Скворцовой и Г.Н.Левицкого (2006) среди обследованных пациентов были 36 больных бульбарным дебютом, 32 больных шейным дебютом, 8 больных грудным и 8 больных диффузным дебютом, а также 32 пациента с поясничным дебютом БАС (1).

Статистическая обработка проводилась с помощью пакеты программ BIOSTAT (Венгрия, 1998). Использовался U-критерий Манна—Уитни, критерия хи-квадрат и корреляционный анализ Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты

Когнитивные нарушения (КН) были выявлены у 47 больных БАС (40,5%), у 27 женщин и 20 мужчин в возрасте от 44 до 76 лет (средний возраст 64,5±7,7 лет). Больные с КН были достоверно старше больных без КН (52,5±12,1 лет, р=0,0001). Прогрессирование БАС у больных с КН было достоверно быстрее (13,5±9,3 и 10,4±9,1 баллов в месяц по шкале ALSFRS-R, р=0,033). Больных с бульбарным дебютом в группе КН было больше на уровне тенденции (19/28 и 16/53, х2=2,8; р=0,093). Больных с поясничным дебютом было достоверно больше в группе больных без КН (8\39 и 24\45, х2=3,94; р=0,047). Больных с бульбарным дебютом было достоверно больше среди женщин (27\36 и 9\44б х2=7,63;р=0,005), однако скорость прогрессирования между мужчинами и женщинами не различалась (13,6±9,4 и 9,48±7,3 баллов в месяц по шкале ALSFRS-R, p=0,106). Средний балл по Монреальской шкале в группе больных с КН был достоверно ниже, чем в группе больных без КН (21,7±4,4 и 28,1±1,4, р=0,0001).

Средний балл по ШДГ в группе больных КН составил 11,4±6,5, а в группе больных без КН 11±6,8 (различий не выявлено). Средний балл по Монреальской шкале не коррелировал со средним баллом по шкале Гамильтона ни в целом по группе (r=-0,066;p=0,5), ни в группе с КН (r=-0,05; p=0,7), ни в группе без КН (r=-0,2; p=0,8). Средний балл по позитивному спектру шкалы эмоциональной лабильности составил 12±5,8 балла  в группе с КН и 11±7,4 балла в группе без КН (различий не выявлено). Средний балл по негативному спектру шкалы эмоциональной лабильности составил 12,9±6,6 балла  в группе с КН и  12,8±5,5 балла в группе без КН (различий не выявлено). Средний балл по подшкале эмоционального состояния шкалы качества жизни ALS-AQ40 в группе с КН составил 40,9±20,4 балла, а в группе без КН-31,7±20,1 балл (различий не выявлено, р=0,204).Средний общий балл по шкале качества жизни в группе  с КН составил 182,6±84,2  балла, а в группе без КН – 183,5±99,5 балла.

В Таблице 1 указаны коэффициенты корреляции  показателей различных шкал эмоционального состояния и общего качества жизни.

Таблица 1. Корреляция показателей различных шкал эмоционального состояния и качества жизни у больных БАС с КН и без них

Больные БАС без КН

ШДГ CNS-LS (П) CNS-LS (Н) ЭС ОКЖ
ШДГ - r=0,48
p=0,02
r=0,7
p=0,0001
r=0,45
p=0,031
r=0,54
p=0,008
CNS-LS (П) - - - r=0,168
p=0,43
r=0,2
p=0.3
CNS-LS (Н) - - -- r=0,23
p=0,25
r=0,4
p=0,054
ЭС - - - - r=0,83
p=0,0001
ОКЖ - - - -

Больные БАС с КН

ШДГ CNS-LS (П) CNS-LS (Н) ЭС ОКЖ
ШДГ - r=0,43
p=0,062
r=0,48
p=0,037
r=0,45
p=0,053
r=0,35
p=0,13
CNS-LS (П) - - - r=0,36
p=0,119
r=0,45
p=0,052
CNS-LS (Н) - - - r=0,6
p=0,008
r=0,52
p=0,022
ЭС - - - - r=0,78
p=0.0001
ОКЖ - - - - -

Из таблицы 1 видно, что у больных БАС без КН показатели шкалы Гамильтона коррелируют с показателями позитивного и негативного спектра шкалы эмоциональной лабильности, подшкалой эмоционального состояния ALS0-AQ40 и общим качеством жизни. Последние два показателя коррелируют друг с другом. Позитивный спектр шкалы эмоциональной лабильности не коррелирует, а негативный – коррелирует с общим качеством жизни.

У больных БАС с КН показатели шкалы Гамильтона также коррелируют с позитивным и негативным спектром шкалы эмоциональной лабильности, но не коррелируют с общим качеством жизни, что вероятно является основным отличием двух групп.   Позитивный спектр шкалы эмоциональной лабильности, как и в группе больных без КН, не коррелирует, а негативный – коррелирует с общим качеством жизни. Эмоциональное состояние коррелирует с общим качеством жизни .

У 41 больного отмечалась ЛВД (средний лог-ранк  1,47 [1,92; 1,26]), достигавшие уровня деменции в 4,2% случаев (средний лог-ранк -0,4 [1,07; -3,09]).

Качественный анализ ЛВД, оцененной по Монреальской шкале, показал, что снижение слухо-речевой памяти отмечалось у 34 больных (72,3%), при этом реакция на подсказку сохранялась лишь у 23 больных (48,9%), снижение фонетической активности имело место у 25 больных (53,1%), нейродинамические нарушения имели место у 10 больных (21,2%), нарушения обобщения у 4 больных (8,5%), параграфии у 3 больных (6,3%), 2 больных не назвали текущую дату (4,2%).

Оптико-пространственные нарушения (височные) имели место у 17 больных (36%), в 15 случаях они сочетались со снижением слухо-речевой памяти, фонетической активности или нарушениями нейродинамики (лобными). Нарушений устного счета у пациентов не отмечалось. В 8 случаях имели место нарушения повторения предложений и цифр, в 1 случае имели место ложные узнавания / называния.

Таким образом, у 23 (48,9%) больных имели место лобно-височные (смешанные, исполнительные и речевые) нарушения, у 16 больных (34%) – лобные (исполнительные), у 2 больных – височные (изолированные оптико-пространственные) (4,2%), а у 2 наиболее тяжелых больных – изолированные поведенческие (4,2%). Пациенты с изолированными речевыми нарушениями не встречались.

Обсуждение

В настоящем исследовании когнитивных нарушений при БАС, впервые проведенном в Российской Федерации, установлено, что процент больных с когнитивными нарушениями составляет 35,3% (если исключить из анализа пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, которых в группе больных БАС без КН было 5, а в группе с КН - 8). Это примерно соответствует международным данным – 31%. В исследовании Van der Hulst и соавт. 38 больных БАС без деменции исполнительный тип расстройств выявлялся в 56,8%, в 24,3 % случаев имел место исполнительно-речевой вариант, а в 18,9% случаев имел место речевой вариант. У одного больного (2,7%) был изолированный поведенческий вариант. Различия в представленности вариантов ЛВД в этом и настоящем исследовании можно объяснить значительно меньшим объемом и нерепрезентативностью выборки пациентов из Шотландии либо популяционными генетическими различиями; в нашей работе изолированные речевые расстройства не встречались (20). Нами установлена взаимосвязь ЛВД с возрастом и прогрессированием БАС, а также бульбарным дебютом (на уровне тенденции), что лишь отчасти согласуется с данными зарубежных авторов (19, 23). Нами показано, что при поясничном дебюте БАС ЛВД встречаются существенно реже. Сравнение показателей различных шкал эмоционального состояния и качества жизни позволяет сделать вывод, что наличие КН не влияло на эмоциональное состояние, уровень эмоциональной лабильности, а также общее качество жизни в исследуемой группе. Многопараметровый корреляционный анализ, проведенный в настоящей работе, указывает на то, что на выявленные в работе закономерности КН никак не влияет эмоциональное состояние больных БАС и наоборот. Это делает спорным предположение о том, что при БАС с ЛВД могут быть эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина (3). Отсутствие корреляции среднего балла по ШДГ с общим показателем качества жизни у больных с КН, вероятно, связано со снижением критики у этих пациентов. На Рисунке 1 представлены сходные оптико-пространственные нарушения у больных БАС с депрессией и дисциркуляторной энцефалопатией или без них.

ris1.jpg

Были сделаны единичные наблюдения в динамике. На Рисунке 2 представлен Монреальский тест на фоне приема больным холинолитиков для коррекции слюнотечения и после их отмены. Видно, что отмечается улучшение рисунка часов и устранение ошибок в письме. На фоне терапии галантамином, акатинола мемантином и их сочетанием у больных БАС с ЛВД отмечалась в ряде случаев некоторая положительная динамика. К сожалению малочисленность наблюдений не позволяет сделать статистически обоснованного вывода об эффективности данных препаратов.

ris2.JPG

Список литературы

1. Левицкий Г.Н. Боковой амиотрофический склероз – лечение и теоретические вопросы. М., Практическая медицина, 2010, стр.1-562.

2.Abrahams S, Newton J, Niven E et al. Screening for cognition and behaviour changes in ALS.Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2014 Mar;15(1-2):9-14.

3.Achi EY, Rudnicki SA. ALS and Frontotemporal Dysfunction: A Review. Neurol Res Int. 2012; 2012: 806306. Published online Aug 7, 2012. doi:  10.1155/2012/806306

4. Bozeat S, Gregory CA, Ralph MAL, Hodges JR. Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer's disease? Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2000;69(2):178–186.2.

5.Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).

6.Brooks BR, Thisted A, Appel SH et al. Treatment of pseudobulbar effect in ALS with dextramethorphan/quinidine: a randomized trial. Neurology 2004, 63 (8): 1364-1370.

7.Cedarbaum JM, Stambler N, Malta E et al. The ALS-FRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessment of respiratory function. BDNF ALS Study Group (phase III). J Neurol Sci 1999, 169: 13-21.

8. Hu WT, Shelnutt M, Wilson A et al. Behavior Matters—Cognitive Predictors of Survival in Amyotrophic Lateral Sclerosis. . PLoS One. 2013;8(2):e57584.

9.Jenkinson C, Fitzpatrick R, Swash M, Levvy G. ALSAQ User Manual. Hogan Print Partnership, Oxford, 2000, 112 p.

10.Marie P. Lecons Sur Les Maladies De La Moelle. Paris, Farnce: Pans Masson; 1892.

11.McKhann GM, Albert MS, Grossman M et al. Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia. Archives of Neurology. 2001;58(11):1803–1809.

12.Mioshi E, Hsieh S, Savage S et al. Clinical staging and disease progression in frontotemporal dementia. Neurology. 2010 May 18;74(20):1591-7.

13.Mioshi E, Lillo P, Yew B et al. Cortical atrophy in ALS is critically associated with neuropsychiatric and cognitive changes.Neurology. 2013 Mar 19;80(12):1117-23

14.Nasreddine M.D. et al. Montreal cognitive assessment, 2004, www.mocatest.org.

15. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998;51(6):1546–1554.

16.Rippon GA, Scarmeas N, Gordon PH, et al. An observational study of cognitive impairment in amyotrophic lateral sclerosis. Archives of Neurology. 2006;63(3):345–352.

17.Sim M, Reid D, Pallett J, Gordon E. The Hamilton rating scale. An assessment bases on a dothiepin ("prothiaden") versus imipramine ("Tofranil") clinical trial.  Int Pharmacopsychiatry. 1975;10(3):142-8.

18. Snowden JS, Harris J, Richardson A  et al. Frontotemporal dementia with amyotrophic lateral sclerosis: a clinical comparison of patients with and without repeat expansions in C9orf72.Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2013 Apr;14(3):172-6.

19. Terada T, Obi T, Yoshizumi M et al. Frontal lobe-mediated behavioral changes in amyotrophic lateral sclerosis: are they independent of physical disabilities? J Neurol Sci. 2011 Oct 15;309(1-2):136-40.

20.Van der Hulst E-J, Back TH, Abrahams C. The heterogeneity of cognitive impairment in ALS: subphenotypes of ALS-FTD continuum. Amyotr Lateral Scler vol 13 Suppl 1, 2012; 6-7.

21. Wechsler IS, Davison C. Amyotrophic lateral sclerosis with mental symptoms. Arch Neurol Psychiat. 1932;27(4):859–880.

22. Wicks P, Frost J. ALS patients request more information about cognitive symptoms.  Eur J Neurol. 2008 May;15(5):497-500.

23. Woolley SC, Jonathan S Katz et al. Cognitive and behavioral impairment in amyotrophic lateral sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 Aug;19(3):607-17, xi.

24. Ziegler LH. Psychotic and emotional phenomena associated with amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol Psychiat. 1930;24(5):930–936.


Рейтинг: 4.3/10 (75- проголосовавших)


Рассказать друзьям: 

Отзывы

С особой благодарностью к клинике Глеба Николаевича Левицкого зща нашу маму. Вы подарили ей жизнь Четыре года жизни!!! Благодаря Вашим рекомендациям и Вашему опыту. наша мама Егорова Наталья могла активно участвовать и радоваться жизни вместе с нами Дай Бог Вам процветания и благополучия Низкий поклон
Семья Егоровых, Москва
07 Сентябрь 2018
Ответственный подход, высокий профессионализм, внимание к пациентам, желание докопаться до истины. Достали буквально с "того света". Спасибо Глебу Николаевичу.
Сергей
29 Сентябрь 2020

Смотреть все

Вопросы и ответы

здравствуйте !!! У меня в течение 6 месяцев постоянные фасцикуляции в икроножных мышцах , а также периодические во все теле ( в состоянии покоя ) . Слабости в конечностях нет , бульбарных нарушений нет. , очень редко обычно во сне несильные судороги в икроножных мышцах , которые сразу проходят при изменении положения . Наблюдается небольшая тяжесть в ногах по утрам и некоторое напряжение в мышцах . Двигательные движения не ограничены , но есть тремор рук и ног ( особенно заметен при занятиях йогой ) . Скажите , если нет слабости можно ли заподозрить БАС ? Очень сильно нервничаю по этому поводу , появилась бессонница , часто впадаю в панику .... Если подергивания в течение полугода , должны ли появиться какие-то другие симптомы БАС ? Или это еще может быть впереди ? Нужно ли провести какие-то специальные исследования ? Спасибо . С нетерпением жду ответа ...

Смотреть ответ

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Сестре 30 лет, встал вопрос о БАС. Пишу с её разрешения. Из диагнозов- митохондриальная патология? Предположена по результатам УЗИ (диффузные изменения всех органов брюшной, щитовидки, проблемы с сердцем), МРТ, жалобам, обследуется у генетиков в настоящий момент Жалобы- головокружение последние 2 года, головные боли односторонние(то с одной стороны, то с другой, из шеи в область глаза) в течение нескольких лет, в последнее время часто. В последнее время у сестры сильный стресс, полгода в сильном напряжении, похудела на 20 кг, чувствует слабость. На фоне стресса плохо ела, плюс грудное вскармливание 2 года- может быть гиповитаминоз Из того, что подтверждает БАС похудание, гипотоничночть- мыщцы вялые, слабость, симметричная, особенно в плечах и руках, боли в руках, ногах тянущего характера. До недавнего времени наблюдались фасцикуляции- списывала "нервы". Последнюю неделю резко усилились- везде(во всех мышцах- живот, голени, бедро, лицо-щёки, бровь, губа, руки, ягодицы, в последние дни- в кистях и стопах), постоянно, с интервалами лишь в несколько секунд, провоцируются движением, постукиванием . Нарушений чувствительности нет, лишь изредка бывает лёгкое покалывание пальцев левой руки. МРТ- единичные очаги демиелинизации в лобной доле справа, субарахноидальные конвекститальные пространства умеренно расширены в лобно-теменных долях УЗИ брюшной- диффузные изменения всех органов, признаки хр.пиелонефрита, щитовидная- узел и киста Из обследования у генетиков выяснилась глюкозурия, в моче аргинин, треонин Как человек близкий медицине, я подумала о БАС, многое подтверждает(генерализова нные фасцикуляции, боли, слабость, по МРТ атрофия моторной коры, аминокислоты в моче- попалась такая литература, данные ЭМГ- повышение ПДЕ (при полиневропатии было бы снижение), амплитуды, наличие спонтанной активности- фибриляций и фасцикуляций) К участковому неврологу запись на днях, к главному пока не удаётся попасть Посмотрите, пожалуйста, ЭМГ игольчатую, она подтверждает БАС? Есть ли что-то, с чем можно дифференцировать БАС в нашем случае c учётом приведённых обследований? Полиневропатия, эндокринопатия, доброкачественные фасцикуляции, гиповитаминоз - никак?

Смотреть ответ

у меня по всему позвоночнику много грыж и протрузий посоветовали сделать ЭНМГ верхних и нижних конечностей Заключение:признаки аксональной сенсомоторной полинейропатии верхних и нижних конечностей ЭНМГ-признаки заинтересованности на уровне тел мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне шейного и поясничного утолщения И что это значит не могу узнать

Смотреть ответ

Задать свой вопрос

Статьи и советы

Телесеминар на тему: «Синдром Персонейджа-Тернера: международный опыт и собственные наблюдения». Лек
Телесеминар на тему: «Фобия бокового амиотрофического склероза. Особенности электромиографического о
Телесеминар на тему: «Воспалительные миопатии»
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич