Расстройства сна у больных боковым амиотрофическим склерозом

Расстройства сна у больных боковым амиотрофическим склерозом

Расстройства сна инсомнического характера у больных боковым амиотрофическим склерозом

Левицкий Г.Н. (1,2), Полуэктов М.Г.(3)

1- Благотворительный фонд помощи больным боковым амиотрофическим склерозом,

2- ООО Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс»

1. Кафедра нервных болезней Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Резюме

Задачей исследования было оценить распространенность расстройств сна инсомнического характера среди больных БАС и изучить связь этих нарушений с особенностями клинической картины заболевания. В исследуемую группу вошел 101 пациент с достоверным диагнозом БАС (50 мужчин и 51 женщина), средний возраст больных составил 58.9+\-9,6 лет. Расстройства сна инсомнического характера были обнаружены у 77 (76,3%) больных БАС, а у 24 (24,7%) – не отмечались. В результате статистического анализа было показано, что у больных без расстройств сна выше общее качество жизни 153±82 и 200±103, t=-2,043;p=0,044), ниже балл по шкале Гамильтона (7±4,9 и 12±11, t=-3,98; р=0,0001), среди них чаще встречались больные с медленным прогрессированием (58% и 83%, х2=3,2, р=0,048). Были выделены подгруппы больных. У которых расстройства инсомнического характерна были связаны с обездвиженностью, эмоциональным состоянием и сочетанием этих факторов. в группе больных БАС, расстройство сна которых было обусловлено воздействием эмоционального фактора, чаще встречались нарушения постсомнического характера, как маркеры депрессивного расстройства. (30% и 0%, χ2=4,1; р=0,041),. Тотальная инсомния с наличием жалоб всех трех типов (пре-, интра- и постсомнических) оказалась характерной для третьей группы, в которую вошли больные с максимальным числом возможных причин нарушения сна(22,2% и 61,1%, χ2=6,3 ;p=0,012) и большей давностью болезни. Таким образом, расстройства сна в форме инсомнических жалоб различного характера являются частым спутником больных БАС, являются одним из факторов, определяющих качество их жизни, и ассоциированы как с неврологическими проявлениями самого заболевания, так и с сопровождающими его нарушениями эмоциональной сферы.

Проблема расстройств сна при церебральных дегенеративных заболеваниях в последнее время приобрела особое звучание в связи с появлением новой «вантузной» теории назначения сна. Согласно этой гипотезе во время сна ускоряется очистка нейронов от «шлаков» балластных белков за счет расширения межклеточных интерстициальных пространств так называемой г-лимфатической системы. В экспериментах на крысах было показано, например, что клиренс бета-амилоида во время сна увеличивается на 65%, что может объяснять механизмы развития болезни Альцгеймера при нарушении сна у пожилых людей [1].

В отношении других церебральных дегенеративных заболеваний, в частности, бокового амиотрофического склероза (БАС) влияние нарушений сна на их развитие не столь очевидно. Показано, что раннее присоединение дыхательной недостаточности и апноэ во время сна сопровождается снижением продолжительности жизни таких больных и наоборот, своевременно начатая вентиляторная поддержка во время сна увеличивает показатели выживаемости [2, 3]. Это пытаются объяснить влиянием гипоксического фактора на процессы апоптоза, что было показано в экспериментах на животных [4].

В отношении связи течения БАС с другими нарушениями сна ситуация остается неясной, в то время как сон является одним из важнейших показателей, определяющих качество жизни этих пациентов, наряду с парезом и усталостью [5]. Частота жалоб инсомнического характера у больных БАС оценивается в 57%, а возникновение этих нарушений сна связывается, с одной стороны, с нозогенной реакцией депрессивного ряда на заболевание, так и с точки зрения беспокоящего влияния соматических (затруднение дыхания) и неврологических (затруднения при изменении положения тела) факторов [6].

Задачей нашего исследования было оценить распространенность расстройств сна инсомнического характера среди больных БАС и изучить связь этих нарушений с особенностями клинической картины заболевания.

Материалы и методы

В исследуемую группу вошел 101 пациент с достоверным диагнозом БАС (50 мужчин и 51 женщина), средний возраст больных составил 58.9+\-9,6 лет. Диагноз ставился на основании пересмотренных Эль-Эскориальских критериев (1998), игольчатой и стимуляционной электромиографии и данных нейровизуализации (магнитно-резонансная томография) в проекции первичного уровня поражения и более рострального отдела головного мозга. Все больные оценивались по шкале прогрессирования ALSFRSR; шкале депрессии Гамильтона, (в том числе с оценкой пресомнических, интрасомнических и постсомнических расстройств с размерностью 0-2 балла); шкале качества жизни при БАС (ALSAQ40), максимальный балл 0, минимальный 500, в рамках которой оценивалась двигательная активность (состояние ног), повседневная деятельность (состояние рук), способность общаться и способность пить и есть (бульбарные функции), эмоциональное состояние. Среди больных было 32 пациента с бульбарным дебютом БАС, и 69 – со спинальным дебютом, 65 больных с медленным (менее 12 баллов в год по шкале ALSFRSR) и 36 – с быстрым прогрессированием (более 12 баллов в год по шкале ALSFRSR) [7-10]. Статистическая обработка проводилась в программе BIOSTSAT (1998, Венгрия), непрерывные переменные, распределявшиеся параметрически, анализировались с использованием t-критерия Стьюдента; при сравнении переменных более чем в 2-х группах использовался дисперсионный анализ ANOVA; средние значения описывались как среднее и среднее квадратическое (M±σ) отклонение; переменные, распределявшиеся непараметрически, оценивались U-тестом Манна-Уитни и описывались медианой и квартилями; для сравнения качественных переменных использовался метод χ2 Фишера; также для непрерывных переменных проводился корреляционный анализ по методу Спирмена.

Результаты

Расстройства сна инсомнического характера были обнаружены у 77 (76,3%) больных БАС, а у 24 (24,7%) – не отмечались. В результате статистического анализа было показано, что у больных без расстройств сна выше общее качество жизни 153±82 и 200±103, t=-2,043;p=0,044), ниже балл по шкале Гамильтона (7±4,9 и 12±11, t=-3,98; р=0,0001), среди них чаще встречались больные с медленным прогрессированием (58% и 83%, х2=3,2, р=0,048). При анализе подшкал качества жизни, было установлено, что больные без расстройств сна отличаются от больных такими расстройствами достоверно более высокой двигательной активностью (лучшей функций ног) (31±25 и 45±27 балла, t=-2,149; p=0,034) и лучшим эмоциональным состоянием (28±19 и 38±20 баллов, t=-2,167;p=0,034).

Далее в ходе статистического анализа больные БАС с расстройством сна были подразделены на три подгруппы. В подгруппу А вошли пациенты, у которых нарушения сна были преимущественно связаны с обездвиженностью, в подгруппу Б – больные , у которых эти расстройства были преимущественно обусловлены их эмоциональным состоянием, и наконец в подгруппу В – больные, у которых расстройство сна было обусловлено обоими этими факторами. В подгруппу А вошло 15 больных, в подгруппу Б – 36 человек, в подгруппу В – 18 человек. Разделение производилось на основании общего показателя шкалы Гамильтона, подшкалы двигательной активности и эмоционадьного состояния шкалы качества жизни.

Проведенный анализ показал наличие достоверных отличий выделенных подгрупп друг от друга по большинству показателей. Так двигательная активность была достоверно хуже в подгруппе В (63±20 баллов, t=-5,5, р=0,0001) и подгруппе А (62±25 баллов,t=-4,5, р=0,0001), чем в подгруппе Б (29±21 баллов). Показатели по шкале депрессии Гамильтона были достоверно хуже в подгруппе Б (13,5±5,9 баллов;t=-2,9;p=0,005) и подгруппе В (19.3±4,5 баллов;t=7,38;p=0,0001), чем в подгруппе А (8,4±3,4 баллов).

В подгруппе А было 12 мужчин и 3 женщины, 4 пациента с бульбарным и 11 пациентов со спинальным дебютом БАС, 9 больных с медленным и 6 больным с быстрым прогрессированием. В подгруппе Б было 20 женщин и 16 мужчин, 14 больных бульбарным и 22 больных спинальным дебютом. 21 больной с медленным и 15 быстрым прогрессированием. В подгруппе В было 12 женщин и 6 мужчин, 3 больных с бульбарным и 15 со спинальным дебютом, 8 больных с медленным и 10 больных с быстрым прогрессированием заболевания. По этим признакам группы не различались. Однако, группа В с сочетанием обоих факторов нарушения сна характеризовалась достоверно большей давностью процесса по сравнению с подгруппой Б, где ведущим фактором инсомнических нарушений было эмоциональное состояние (32,8±26 мес. и 18±17 мес., t=-2,35, р=0,023).

В табл. 1 представлена частота феноменологических типов инсомнии в подгруппах в зависимости от причины нарушения сна. Постсомническое расстройство встречалось чаще в Подгруппе Б, чем в А (30% и 0%, χ2=4,1; р=0,041), а тотальная инсомния встречалась достоверно чаще в группе В, чем в Б (22,2% и 61,1%, χ2=6,3 ;p=0,012).

Обсуждение

Полученные нами данные о высокой (76,3%) распространенности расстройств сна в форме инсомнии у больных БАС подтверждают данные других авторов, обсуждающих нарушения ночного сна как один из главных факторов, определяющих качество жизни больных этим тяжелым дегенеративным заболеванием [5, 11]. В нашем исследовании у больных, не имевших жалоб на нарушение ночного сна, было обнаружено более высокое качество жизни по опроснику ALSAQ40. Поскольку расстройства сна учащаются с возрастом, а БАС – заболевание пожилых, то следует учитывать и распространенность этих расстройств в соответствующей популяционной группе. Однако даже в этом случае частота нарушений сна при БАС более чем в 2 раза превышает таковую в отечественной популяции пожилых людей, которая составила 32,9% [12].

Это позволяет обсуждать действие фактора неврологического заболевания в генезе упомянутых расстройств сна. Проведенный нами дальнейший анализ подтвердил роль обездвиженности и эмоциональных расстройств в генезе расстройств сна при БАС – больные без нарушений сна оказались более активными и имели лучшие показатели эмоционального состояния. Дальнейшее деление больных на 3 группы в зависимости от присутствия одного из этих или обоих факторов развития расстройств сна позволило подтвердить эту точку зрения. Поскольку объем выборки в группах оказался недостаточным для получения значительного числа достоверных отличий, можно обсуждать только наиболее яркие отличия, которые вписываются в представления о взаимосвязи эмоциональных нарушений и расстройств сна. Так, в группе больных БАС, расстройство сна которых было обусловлено воздействием эмоционального фактора, чаще встречались нарушения постсомнического характера – известно, что ранние ночные пробуждения являются маркером наличия депрессивного расстройства [13]. Тотальная инсомния с наличием жалоб всех трех типов (пре-, интра- и постсомнических) оказалась характерной для третьей группы, в которую вошли больные с максимальным числом возможных причин нарушения сна.

Таким образом, расстройства сна в форме инсомнических жалоб различного характера являются частым спутником больных БАС, являются одним из факторов, определяющих качество их жизни, и ассоциированы как с неврологическими проявлениями самого заболевания, так и с сопровождающими его нарушениями эмоциональной сферы.

Литература

1. Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science. 2013 Oct 18;342(6156):373-7.

1. Radunovic A, Annane D, Jewitt K, Mustfa N. Mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004427.

1. Полуэктов М.Г., Левин Я.И., Левицкий Г.Н., Сердюк А.В., Скворцова В.И. Расстройства дыхания во сне при болезни двигательного нейрона. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2005; 105(10): 4-9.

1. Gozal E, Sachleben LR Jr, Rane MJ, Vega C, Gozal D. Mild sustained and intermittent hypoxia induce apoptosis in PC-12 cells via different mechanisms. Am J Physiol Cell Physiol. 2005;288(3): 535-42.

1. Xu J, Nolan MT, Heinze K, et al. Symptom frequency, severity, and quality of life among persons with three disease trajectories: cancer, ALS, and CHF. Appl Nurs Res. 2015; 28(4):311-5.

1. Ahmed RM, Newcombe RE, Piper AJ, Lewis SJ, Yee BJ, Kiernan MC, Grunstein RR. Sleep disorders and respiratory function in amyotrophic lateral sclerosis. Sleep Med Rev. 2016; 26: 33-42.

1. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).

1. Cedarbaum JM, Stambler N, Malta E et al. The ALS-FRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessment of respiratory function. BDNF ALS Study Group (phase III). J Neurol Sci 1999, 169: 13-21.

1. Jenkinson C, Fitzpatrick R, Swash M, Levvy G. ALSAQ User Manual. Hogan Print Partnership, Oxford, 2000, 112 p.

1. Sim M, Reid D, Pallett J, Gordon E. The Hamilton rating scale. An assessment bases on a dothiepin ("prothiaden") versus imipramine ("Tofranil") clinical trial. Int Pharmacopsychiatry. 1975;10(3):142-8.

1. Lo Coco D, La Bella V. Fatigue, sleep, and nocturnal complaints in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Neurol. 2012; 19(5): 760-3.

1. Голенков А.В., Полуэктов М.Г. Особенности и нарушения сна в пожилом и старческом возрасте Клиническая геронтология. 2012. N.7-8. С. 8-13.

1. Голенков А.В. Нарушения сна и психическая патология. (в кн. Сомнология и медицина сна: национальное руководство памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина/ред. М.Г. Полуэктов). М.: Медфорум, 2016. C. 508-23.

1. Разрыв страницы

Таблица 1 Особенности клинической картины и течения БАС в зависимости от причин развития инсомнических нарушений.