Макрофагальное воспаление и применение хлорита натрия при боковом амиотрофическом склерозе

Макрофагальное воспаление и применение хлорита натрия при боковом амиотрофическом склерозе

1-Благотворительный фонд помощи больным боковым амиотрофическим склерозом. Москва; 2- ООО Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс», Москва, 3- Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования

Резюме

Авторы приводят обзор литературы по макрофагальному воспалению при боковому амиотрофическому склерозу и результаты исследования концентрации интерлейкина 6 и С-реактивного белка в плазме крови, которые оказались повышенными у 36,1% больных БАС, при этом отличий в дебюте, варианте, типе прогрессирования болезни между группами с нормальными и повышенными уровнями маркеров макрофагального воспаления не было. Рассмотрено два удачных и обнадёживающих клинических примера применения препарата Иммунокин (WF10, Оксо, Таиланд) у больных БАС с макрофагальным воспалением.

Ключевые слова

Макрофагальное воспаление, боковой амиотрофический склероз, Иммунокин.

Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – смертельное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся поражением центральных и периферическом мотонерйонов. Одним из звеньев патогенеза БАС является нейровоспаление (1 ).

Эндоктоксин/липополисахарид (ЛПС) является потенциальным индуктором иммуностимуляции и проявляет свой эффект через CD14-позитивные клетки (макрофаги) (2,3). Токсичность ЛПС реализуется через систему моноцитарно-макрофагальной и эндотелиальной активации, высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 6, фактор некроза опухоли альфа (4,5), уровень которых повышается в плазме крови после связи ЛПС с Toll-like Receptor 4 (TLR4) (2).

Ранее было показано, что в цереброспинальной жидкости и плазме больных БАС повышаются такие провоспалительные цитокины ,как интерлейкин 6, фактор некроза опухоли альфа и С-реактивный белок (4,5). Показано, что при БАС выявляются аномально активированное моноциты и макрофаги (6,7). Это говорит о том, что ЛПС является системным моноцитарным активатором при БАС. Показано, что при БАС и болезни Альцегеймера уровень ЛПС в плазме значительно повышен, по сравнению с контрольной группой здоровых людей (8,9). Кроме того, показано, что данный процесс коррелирует со снижением экспрессии противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в плазме крови CD14-позитивными клетками (10,11). Выявлено, что ЛПС повышен в основном у больных БАС с умеренной тяжестью болезни по сравнению с больными БАС с легкой степенью двигательного дефицита , Недавние исследования показали наличие моноцитарно-макрофагальной активации у больных ВИЧ , что связано с транслокацией ЛПС из кишечника (9, 12).

Инъекция ЛПС трансгенным мышцам с G37R мутацией гена супероксиддисмутазы приводила к значительному обострению БАС , что говорит о возможности обострения БАС у людей с макрофагальным воспалением.В то же время интерлейкин 10, уровень которого снижается при ЛПС-индуцированной системной активации иммунитета, оказывает протективное влияние при макрофагальном воспалении, в том числе в экспериментах с травмами головного и спинного мозга у животных (13,14).

Одним из мощных регуляторов макрофгаального воспаления является синтетический препарат хлорит натрия (NP001, США; WF10, Таиланд). В активированном макрофаге ион хлорита связывается с таурином с образованием таурина хлорамина, что приводит к снижению уровня провоспалительных факторов NF-каппа B, каспазы-1, интерлейкина-6 и С-реактивного белка с превращением провоспалительного макрофага в нормальный. Показано дозозависимое снижение концентрации провоспалительных макфрофагов при применении данного препарата при БАС, а также у больных болезнью Альцгеймера и СПИД-деменцией (9). При использовании исторической контрольной группы показано, что препарат приводит к замедлению прогрессирования БАС с 3-го месяца внутривенных капельных инъекций в дозе 2 мг/кг веса тела, основным побочным эффектом является небольшое головокружение. Применение препарата приводит к снижению уровня ЛПС в плазме, а также С-реактивного белка и интелейкина 6, повышением которых выявляется в целом по группе у 30% больных БАС (9).

Целью настоящего исследования было определение интерлейкина 6 и С-реактивного белка в плазме крови у больных спорадическим БАС и проведении пробного лечения препаратом хлорит натрия (WF10, Таиланд).

Материалы и методы

Обследовано 42 больных БАС, 20 женщин и 22 мужчин в возрасте от 32 до 75 лет, средний возраст 55±10,9 лет. Диагноз БАС ставился по результатам неврологического осмотра в соответствии с Пересмотренными Эль-Эскориальскими критериями (15) после проведения игольчатой и стимуляционной электромиографии и проведения магнитно-резонансной томографии отдела центральной нервной системы в проекции дебюта болезни и ростральнее. Бульбарный дебют БАС наблюдался у 16 больных, шейный – у18 , грудной у -1,поясничный – у 8, диффузный и респираторный дебюты не встречались по классификации Hudson (16). У 22 был классический, у 16- сегментарно-ядерный, у 5 - пирамидный вариант по классификации О.А.Хондкаринана (17). По шкале ALSFRSR у 14 больных было быстрое, а у 29 - медленное прогрессирование (18).

Всем больным определяли концентрацию интерлейкина 6 (ИЛ-6) в пг/мл и С-реактивного белка (СРБ) в мг/л в лаборатории ИНВИТРО по стандартному протоколу.

Статистическая обработка проводилась в программе BIOSTAT (Венгрия, 1997), для параметрических переменных использовался критерий Стьюдента, для непараметрических – критерий Мана- Уитни. Применялся метод xи-квадрат.

Результаты

У 16 (36,1%) из 42 больных ИЛ-6 и/или СРБ оказались повышенными. Так, в этой группе концентрация ИЛ-6 была равна 11±3 пг/мл по сравнению с другими больными 3,4±1,5 пг/мл, р=0,0001, а концентрация СРБ была равна 15±12 мг/л по сравнению с другими больными 1,68±1,11 мг/л, р=0,0001 (Рисунок 1).


А- ИЛ-6 Б – СРБ 1-группа с признаками макрофагального воспаления, 2- группа без признаков макрофагального воспаления Данные группы не различались по представленности дебютов, вариантов и типов прогрессирования заболевания. Трем больным проводилось лечение препаратом Иммунокин (WF-10), Оксо, Таиланд, который ввозился в РФ для личного пользования семьями больных согласно пункту 1 статьи 8, Пункту 2 статьи 4 «Соглашения о порядке перемещения физическими лицами через границу товаров для личного пользования и совершении таомженных операций, вязанных с их выпуском» и пункту 1 статьи 356 Таможенного кодекса Таможенного союза. Лечение проводилось на базе ООО КДЦ «Реал Хэлс». Препарат назначался в дозе 2мг/кг массы тела в виде внутривенных инфузий (1-й месяц – 5 инфузий подряд в месяц, 2-6-й месяцы – 3 инфузии подряд в месяц). Ежемесячно у этих больных фиксировался балл по шкале ALSFRSR. Во всех случаях не отмечалось прогрессирования заболевания с 3-го месяца терапии, и в 2-х из 3-х случаев с 6-месяца терапии.

Клинический пример № 1.

Больной К., 47 лет, обратился в клинику с жалобами на нарушением ходьбы в течение полугода.При осмотре в неврологическом статусе общемозговых, менингеальных, когнитивных нарушений нет. Нарушений черепной иннервации нет. Парез в разгибателях стоп и гипотрофиями мышц стоп до 4 баллов. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы диффузно оживлены, симптом Бабинского с двух сторон. Фасцикуляции в ногах и руках. Гиперестезия пяток. Координация, тазовые функции не нарушены.

Особенностью анамнеза является удаление семиномы правого яичка в 2007 году. Уровень креатинфосфокиназы составил 397 у.е. (норма мене 170 у.е), интерлейкина -6 – 11 пг/мл, С-реактивного белка – 3,6 мг/л. При игольчатой электромиографии выявляются признаки денервационно-реиннервационного процесса в мышцах ног и рук, больше в ногах, с повышением средней и максимальной амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц. При стимуляционой миографии блоков проведения не выявлено, выявлен двусторонний синдром тарзального канала (объясняющий гиперестезию пяток). Спирография без патологии. МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов спинного мозга без патологии. Оценка по шкале ALSFRSR – 41 балл, через 3 месяца после лечения – 41 балл, через 6 месяцев после лечения 39 баллов. Уровень ИЛ-6 после лечения через 3 мес 4,5 пг/мл, через 6 месяцев – 1,5 пг/мл, С-реактивного белка – через 3 месяца 2,09 мг/л, через 6 месяцв – 0,93 мг/л. Диагноз: Болезнь мотонейрона, боковой амиотрофический склероз, поясничный дебют, классический вариант, медленное прогрессирование, с признаками макрофагального воспаления.

Клинический пример № 2.

Больной К., 55 лет. Болен в течение 3-х лет, отмечаются нарушения речи, 3 месяца назад появились нарушения глотания, нарушения движений в руках, нарушения ходьбы, скованность в мышцах рук и ног. Также страдает ожирением и артериальной гипертензией.В неврологическом статусе общемозговых, менингеальных, когнитивных нарушений нет.Мимика и жевание не нарушены. Речь изменена по типу спастической дизартрии. Язык не девиирует, без атрофий, но с фасцикуляциями.Легкая дисфагия. Легкое слюнотечение. Парезов мышц шеи нет. Спастический еттрапарез до 2 баллов в плечах, до 2-3 баллов в бицепсах и трицепсах, до 4 баллов в межкостных мышцах правой кисти, в разгибателях стоп 3-4 баллв, хуже справа, в подвздошно поясничной мышце справа 3 балла, слева 4,5 балла, в передней группе мышц бедер до 3,5 баллов. Четких фасцикуляций нет. Гипотфроии плеч. Сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены, симптом Бабинского с двух сторон. Недежрание мочи.Согнутая дистоническая установка больших пальцев кистей. Ожирение. Симптом Доуборна положителен с двух сторон. На МРТ головного мозга – признаки валлеровской дегенерации пирамидных трактов, единичные сосудистые очаги. При игольчатой электромиографии – умеренные признаки денервационно-реиннервационного процесса в руках и ногах, при стимуляционной электромиографии – моторная аксонопатия подкрыльцовых и бедренных нервов, чувствительные волокна не поражены, снижение скорости проведения по срединным и малоберцовым нервам в пределах 10% от нормы. Спирография – значительные рестриктивные нарушения, дизненная емоксть легких 68%, форсированная жизненная емкость легких 91%.

Церулоплазмин 330 мг\л (норма 150-300), интерлейкин 6 - 17,6 пг\мл, С-реактивный белок – 2,9 мг\л. Диагноз:Болезнь мотонейрона , бульбарный дебют, пирамидный вариант, медленное прогрессирование. Балл по шкале ALSFRSR 31. Ожирение, артериальная гипертензия. Дистоническая установка кистей неясной этиологии. Проводилась молекулярно-генетическая диагностика адреногенитального синдрома,мутации не выявлены. Предложена молекулярно-генетическая диагностика гена супероксиддисмутазы в связи с повышением церулоплазмина. Исследовались кортизол крови и 17-оксикортикостероиды мочи для исключения минералкортикоидной опухоли надпочечников – норма. Рекомендовано МРТ надпочечников. Полисомнография. НА фоне лечения ИЛ-6 – 11,2 пг/мл, СРБ – 0,44 мг/л. Балл по шкале ALSFRSR через 3 месяца после лечения Иммунокином – 31 балл, через6 месяцев – 31 балл.

Мы не включили в примеры третью пациентку с бульбарным дебютом БАС, которой до лечения Иммунокином была проведены гастростомия и ранняя трахеостомия с проведением по настоящее время инвазивной периодической вентиляции прибором Vivo-40 (BREAS).

Обсуждение

Впервые в РФ проведено исследование уровня ИЛ-6 и СРБ при БАС с последующей попыткой терапевтического воздействия на макрофагальное воспаление препаратом Иммунокин. Пилотное исcледование показало эффективность и безопасность препарата. Также оно установило, что 36% больных БАС обследованной группы имели признаки макрофагального воспаления, что сопоставимо с зарубежными данными (30%) (9). Важно отметить, что препарат показан только тем больным БАС, у которых имеются признаки макрофагального воспаления, а именно повышение уровня ИЛ-6 и СРБ. К сожалению, диагностикумы на другие маркеры макрофагального воспаления (интерлейкин 18, липополисахарид) в РФ пока не разработаны (2,3). Исследования спинномозговой жидкости и кожи на содержания ИЛ-6 травматичны и не превосходят по доступности анализ крови (4,5). В целях защиты больных БАС от мошенников, их следует предупреждать о необходимости выполнить данные тесты перед приобретением препарата, стоимость которого составляет примерно 600 тыс. рублей на 6 месячный курс. Благотворительный фонд помощи больным БАС РФ и ООО КДЦ «Реал Хэлс» будут вести переговоры о регистрации и клиническом испытании препарата в РФ в феврале 2016 в рамках проекта фонда «Международный эмиссар по правам больных БАС».

Список литературы

1.Simpson EP, Henry YK, Henkel JS et al. Increased lipidperoxidation in sera of ALS patients: a potential biomarker for disease burden. Neurology 2004;62:1758-1765 2004
2.Takeda K, Kaisho T, Akira S. Toll-like receprtors. Ann Rev Immunol 2003;21:335-376.
3.Flo TH, Halas OS, Lien E et al. Human toll-like receptor 2 medicates monocyte activation by Listeria monocytogenes, but not by group B streptococci or lipopolysaccharide. J Immunol 2000; 164:2064-2069.
4.Klimek A, Stepien H, Szulc-Kuberska J, et al The level of interleukin-6 in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Neurol-Neurochir-Pol.1995; 29(4): 537-544.
5.Ono S, Hu 1995J, Shimizu N et al. Increased interleukin -6 in skin and serum in amyotrophic ;lateral sclerosis. J Neurol Sci 2001:187:27-34
6.Beutler B, Milsark IW, Cerami AC. Passive immunization against cachectin/tumor necrosis factor protects mice from lethal affect of endotoxine. Science 1985: 229:869-871.
7.Tracey KJ, Beutler D, Lowry SF et al. Shock and tissue injury induced by recombinant human cachectin. Science 1986;234:470-474.
8.Zhang R, Gascon R, Miller RG et al. MCP-1 chemokkine receprtor CCR2 is decreased in circulating monocytes in sporadic amyotrophic lateral sclerosis. J Neuroimmunol 2006:179:87-93.
9. NP001: Sodium Chlorite. Investigator’s Brochure. Neuraltus Pharmaceuticals, 2010, 32pp.
10.Sekizawa T, Openshaw H, Jhbo K et al. Cerebrospinal fluid 6 in amyotrophic lateral sclerosis^ immunological parameter and comparison with inflammatory and non-inflammatory central nervous system diseases. J Neurol Sci 1998:154;194-199
11.Zhang R, Gascon R, Miller RG et al. Evidence for systemic immune alterations in sporadic amyotrophic lateral sclerosis. J Neuroimmunol 2005;159:215-224
12.Brenchley JM, Price DA, Schacker TW et al. Microbal tranclocation is a cause of systemic chronic immune activation in chronic HIV infection. Nat Med 2006;12:1365-1371.
13.Nguyen VD, D’Aigle T, Gowing G et al. Exacerbation of motor neuron disease by chronic stimulation of innate immunity in a mouse model of amyotrophic lateral sclerosis J Neurosci 2004;24:1340-1349.
14.Zhang R, Miller RG, Gascon R et al. Circulating endotoxin and systemic immune activation in sporadic ALS. J Neuroimmunol 2009
15. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).
16.Hudson AJ. Amyotrophic lateral sclerosis: Clinical evidence of differences in pathology and pathogenesis. In Hudson AJ (ed). Amyotrophic lateral sclerosis. University of Toronto Press, Toronto, 1990, pp. 108-143.
17. Хондкариан О.А., Бунина Т.Л., Завалишин И.А. Боковой амиотрофический склероз. М., Медицина, 1978.
18. Cedarbaum JM, Stambler N, Malta E et al. The ALS-FRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessment of respiratory function. BDNF ALS Study Group (phase III). J Neurol Sci 1999, 169: 13-21.