Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ, хронический бронхит и эмфизема легких) — медленно прогрессирующая хроническая болезнь, характеризующаяся необратимой или частично обратимой (при лечении) обструкцией бронхиального дерева.

Хроническая обструктивная болезнь легких включает хронический бронхит и эмфизему легких — два патологических процесса, которые обычно встречаются при хроническом бронхите в комбинации, но выражены у каждого больного в разной степени.

Хронический бронхит - состояние, при котором у больного на протяжении трех месяцев и более в течение последних двух лет наблюдается продуктивный кашель, не обусловленный другими заболеваниями. Хронический бронхит может протекать без обструкции, но хроническая обструктивная болезнь легких всегда связана с наличием клинически значимой обструкции дыхательных путей. Хронический бронхит является одним из наиболее распространенных заболеваний и представляет собой одну из ведущих причин инвалидизации и преждевременной смертности населения в промышленно развитых странах.

Эмфизема легких патогенетически тесно связана с хроническим бронхитом: воспалительный процесс в респираторных бронхиолах, сопровождающийся обструкцией, приводит к деструкции эластической ткани в прилегающих центральных участках ацинуса (центриацинарная эмфизема).

Факторы риска хронической обструктивной болезни легких

Главный фактор риска хронической обструктивной болезни легких в 80-90% случаев — курение (в т.ч. пассивное курение). У курящих табак — по сравнению с некурящими, быстрее развиваются необратимые обструктивные нарушения. Сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипериммуноглобулинемией Е ускоряет формирование хронической обструктивной болезни легких.

Другими факторами риска хронической обструктивной болезни легких являются загрязнение воздушного бассейна отходами производства, продуктами сгорания различных видов топлива, выхлопными газами.

К факторам риска ХОБЛ также относятся неблагоприятные условия профессиональной деятельности, социально-экономическое положение больных (бедность), погодные условия и климат (туман и повышенная влажность), инфекционные факторы.

Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Факторами риска профессиональной природы также являются органические пыли (хлопковая, мучная, бумажная и др.), неорганические пыли (угольная, кварцевая, цементная и др.), длительное воздействие токсических паров и газов (аммиак, хлор, различные кислоты, сернистый ангидрид, фосген, пары и газы, образуемые при газо- и электросварке, и др.). Неблагоприятно воздействуют высокая температура воздуха в горячих цехах, сквозняки, низкие температуры и другие особенности микроклимата на производстве.

Сырой и холодный климат неблагоприятен для больных хронической обструктивной болезнью легких. Наблюдается сезонность обострения хронической обструктивной болезни легких — наибольшая частота их приходится на холодное и сырое время года, а наиболее высокая смертность от ХОБЛ отмечается зимой.

Полагают, что в этиологии хронической обструктивной болезни легких может иметь значение инфекция, чаще смешанного генеза: вирусная (аденовирусы, респираторные вирусы), вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная. Однако более определенную роль перечисленные возбудители играют в качестве фактора обострения ХОБЛ. Частой причиной обострения хронической обструктивной болезни легких является бактериальная флора (пневмококк, гемофильная палочка и др.). Существует точка зрения, что при обострении хроническая обструктивная болезнь легких только риновирусы обнаруживаются значительно чаще других возбудителей.

Примерно у 25% больных хроническим бронхитом — чаще у некурящих женщин и мужчин, хронический бронхит, а затем и хроническая обструктивная болезнь легких формируется как исход неизлеченного острого затяжного бронхита и рецидивирующего бронхита. У этих больных в качестве первоначального этиологического фактора выступает вирусная и вирусно-бактериальная инфекция, особенно вирусы гриппа, PC- и аденовирусы, которые формируют гиперреактивность бронхов, бронхоспастический синдром, что способствует хронизации воспаления в бронхах.

Существенную роль в возникновении хронической обструктивной болезни легких играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что только у части длительно курящих развивается хроническая обструктивная болезнь легких.

В настоящее время хорошо изучена связь генетической недостаточности а-антитрипсина и развития ХОБЛ.

Симптомы

Хроническая  обструктивная болезнь легких — болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет. Первыми признаками, с которыми пациент обычно обращается к врачу, является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Мокрота выделяется поначалу в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут). Эти симптомы более  выражены  по утрам.

Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Хроническая бронхиальная обструкция характеризуется следующими клиническими признаками:

1. одышкой — вначале при физической нагрузке, в последующем — и  в покое;
2. усилением одышки при воздействии пыли, холодного воздуха, раздражающих веществ и т. д.;
3. надсадным малопродуктивным кашлем с трудно отделяемой мокротой;
4. удлинением фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
5. сухими хрипами высокого тембра на выдохе;
6. симптомами эмфиземы легких.

ХОБЛ можно классифицировать по степени тяжести — исходя из клинической картины заболевания и функциональных показателей.

Течение

Для хронической обструктивной болезни легких характерны отсутствие острого начала заболевания и медленное ее прогрессирование. Прогрессирование ХОБЛ проявляется усилением кашля и увеличением количества мокроты, которая периодически (или постоянно) может быть слизисто-гнойной или гнойной. Постепенно нарастает одышка, иногда ее развитию способствует гиперреактивность бронхов.

От начала заболевания до развития тяжелых дыхательных нарушений проходит 25-30 лет. Симптомы болезни при типе А обычно появляются на 5-10 лет позже, чем при типе Б, и смерть этих больных наступает также на 5—10 лет позже, чем при типе Б. Причины смерти различны. Большая часть больных умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности, обусловленной бронхолегочным воспалительным процессом. Из других причин смерти можно упомянуть хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, сопутствующие заболевания.

Для оценки прогноза заболевания важным являются не только данные об усугублении клинических проявлений, но и данные о нарастании бронхиальной обструкции. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ1 — объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Лечение

При лечении хронической обструктивной болезни легких необходимо руководствоваться следующими принципами:

1.  Устранение факторов, вызывающих развитие и прогрессирование заболевания.

2.   В фазе обострения ХОБЛ терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности.

3.   Противорецидивная и поддерживающая терапия.

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1.

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения хронической обструктивной болезни легких, являются антихолинергические средства, бета2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется путем использования дозированных аэрозолей с помощью ингаляторов или спейсеров и сухих пудр.

Препаратами первой линии при терапии хронической обструктивной болезни легких являются ингаляционные М-холиноблокаторы. Они характеризуются более выраженным бронхолитическим действием и минимальным числом побочных реакций по сравнению с другими классами бронхолитиков (бета2-агонисты); плохое всасывание их через биологические мембраны при ингаляционном введении ограничивает развитие системных побочных эффектов. Среди М-холиноблокаторов наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент).

В случае неэффективности монотерапии атровентом целесообразно перейти к комбинированному назначению ингаляционных М-холиноблокаторов и бета2-агонистов короткого действия.

Антибактериальная терапия. При бактериологических исследованиях бронхиального секрета на высоте обострения ХОБЛ в 80% случаев выделяют культуры Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis .

Основными показаниями к назначению антибиотиков в периоды обострения хронической обструктивной болезни легких являются клинические признаки — гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. При этом используемые антибиотики должны отвечать следующим требованиям:

а)  активность в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae ;

б)   хорошее накопление в бронхиальном секрете;

в)   низкая частота резистентности;

г)   низкая токсичность и минимальный риск аллергии.

Наиболее часто в периоды обострения хроническая обструктивная болезнь легких назначают полусинтетические пенициллины — ампициллин или амоксициллин внутрь в дозе 0,5—1 г 3 раза в сутки. При устойчивости микроорганизмов к этим препаратам их комбинируют с ингибиторами беталактамаз: амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам. При лечении обострения ХОБЛ используют и цефалоспорины для перорального приема — цефаклор (по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки внутрь), цефуроксим (по 0,25 г 2 раза в сутки) и др. В последнее время весьма широко в данной клинической ситуации стали использоваться макролиды.

При обострении хронической обструктивной болезни легких показан гепарин (по 5 000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3-4 нед) с постепенной отменой препарата. Гепарин, кроме противоаллергического действия, оказывает муколитический эффект. Противовоспалительное действие оказывают фитонциды, применяемые в форме аэрозоля: сок лука или чеснока, настой эвкалипта, пихты, конденсат брусничного листа.

При гнойных формах хронической обструктивной болезни легких и часто рецидивирующем течении болезни назначают иммунорегулирующие препараты (Т-активин, левамизол).

При стихании явлений обострения заболевания назначают физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермия, УВЧ и др.), массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.  Важное место в профилактике обострений заболевания принадлежит санаторно-курортному лечению на климатических курортах Крыма (Евпатория, Гурзуф, Алушта, Массандра), среднегорья (Кисловодск, Теберда) или в местных специализированных санаториях.