Актуальная информация о коронавирусе университете Джона Хопкинса

• Коронавирусы
  • Вирус, содержащий одноцепочечную РНК в оболочке с положительной полярностью, относящийся к семейству Coronaviridae.
  • Название «коронавирус» происходит от латинского слова corona, что значит «корона». Вирусная оболочка под электронным микроскопом внешне напоминает корону из-за небольших луковицеообразных проекций, образуемых пепломерами (S) вируса.
• Данная статья посвящена коронавирусу нового типа (2019-nCoV), получившему название SARS-CoV-2.
• Для получения информации о других коронавирусах смотрите отдельные выделенные модули:
  • Коронавирус как общее обозначение респираторных коронавирусных инфекций у человека.
  • ТОРС (SARS) — тяжелый острый респираторный синдром, вирус ТОРС-КоВ, который, по имеющейся информации с 2002—2003 гг. не распространялся.
  • БРС (MERS) — коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (вирус БРС-КоВ), вызывающий спорадические инфекции, главным образом на Аравийском полуострове с 2012 г.
  • Коронавирусы обычно поражают птиц и млекопитающих, вызывая у них гастроэнтерит и респираторные инфекции.
• Вирус SARS-CoV-2, по-видимому, представляет собой зооноз, адаптировавшийся к человеку.
  • o Его происхождение точно неизвестно, хотя свидетельства указывают на причастность летучих мышей.
  • o Генетический анализ выявил много черт сходства с коронавирусом летучих мышей типа ТОРС (род бетакоронавирус, подрод сарбековирус).

• COVID-19 (коронавирусное заболевание нового типа) — это заболевание, а SARS-CoV-2 — вирус.

Эпидемиология

• Случаи заболевания COVID-19
  • Число заражений растет во многих странах. Большинство случаев заражения и смертельных случаев зафиксировано в Китае.
  • Случаи заболевания зафиксированы в большинстве стран, где выполняется тестирование, и на всех материках, за исключением Антарктиды.
  • ВОЗ объявила о пандемии.
  • Общемировые отчеты в режиме реального времени, публикуемые Центром системных наук и инженерии при Университете Джонса Хопкинса на Мировой информационной панели для отслеживания случаев заболевания коронавирусом COVID-19.
• Группы риска
  • В старшей возрастной группе, особенно у лиц от 65 лет и людей с сопутствующими заболеваниями, по-видимому, повышенная вероятность развития инфекции и тяжелых симптомов, а также повышенный риск смертельного исхода.
  • Госпитализируются и молодые люди.
    • На долю взрослых в возрасте 20—44 лет приходится 20 % госпитализаций и 12 % случаев поступления в реанимационные отделения.
  • Дети, по всей видимости, демонстрируют менее выраженную симптоматику инфекции и меньшую склонность к тяжелому протеканию заболевания.
• Сезонный фактор
  • Несмотря на то, что обычные респираторные коронавирусы в северном полушарии наблюдаются в основном зимой, в некоторых странах, например, в Таиланде, они циркулируют круглый год.
  • Остается непонятным, будет ли вирус SARS-CoV-2 демонстрировать сезонность, традиционно свойственную респираторным инфекциям, со спадом в конце весны и летом.
  • Вирус БРС-КоВ в настоящее время имеет спорадический характер, наблюдается круглогодично, но особенно ярко выражен в зимний период.

Передача

• Воздушно-капельным путём и фомитами. Вирус обнаруживается в отделимом из органов дыхания и слюне.
• Описано вирусовыделение бессимптомными людьми. Однако неясно в каком масштабе это происходит и насколько способствует передаче вируса.
• Также описано выделение вируса через кал, но непонятна роль данного процесса и ее наличие в принципе.

Период инкубации

• В среднем 6,4 дня, в диапазоне от 2 до 12 дней.
• Людям, находящимся на карантине, рекомендуется 14 дней находиться под наблюдением для исключения инфекции, хотя описано, что бессимптомный период с момента заражения равен 24 дням.
• Вирусовыделение происходит и после выздоровления, но непонятна роль данного явления в его передаче.
• По-видимому, распространение вируса через детей и внутри семьи становится все более частым способом передачи.

Симптомы

• Повышение температуры тела (в 44—98 % случаев)
  • Диапазон может быть ниже при первичной госпитализации или при амбулаторном лечении
• Кашель (в 46—82 % случаев, обычно сухой)
• Затруднение дыхания в начале заболевания (в 31 % случаев)
• Миалгия, или утомляемость (в 11—44 % случаев)
• Менее распространенные симптомы:
  • Фарингит
  • Головная боль
  • Мокрый кашель
  • Симптомы со стороны ЖКТ
    • Описаны как симптомы, послужившие поводом для обращения к врачу; могут знаменовать особо тяжелое заболевание.
  • Кровохаркание

Спектр заболевания

• ~80 % случаев инфицирования протекают не в тяжелой форме и могут быть бессимптомными.
• Вирус вызывает в первую очередь инфекции верхних и нижних дыхательных путей.
• По ограниченным данным исследований, у госпитализированных пациентов с пневмонией заболевание протекает следующим образом (судя по опыту Уханя):
  • примерно у 50 % к 8 дню развивается гипоксемия
  • в 17—29 % случаев развивается ОРДС
  • Пациентам в реанимационных отделениях требуется:
    • Неинвазивная искусственная вентиляция легких (42 %)
    • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (47 %)
    • Высокопоточная оксигенация (11 %)
    • ЭКМО (2—5 %)
• Критические состояния (штат Вашингтон)[7]
  • Небольшое число пациентов (n = 21)
    • Возраст: 70 лет (в среднем)
    • Сопутствующие заболевания: в 86 % случаях
    • Длительность сохранения симптомов: 3,5 дня (в среднем)
      • Поступление в реанимационное отделение в течение 24 часов с момента госпитализации: 81 %
    • Почти у всех при поступлении наблюдались нарушения по данным рентгенографии.
      • Лейкопения: в 67 % случаев
    • ИВЛ: в 71 % случаев
      • ОРДС в 100 % случаев у тех, кому требовалась ИВЛ, у большинства развивался в течение 72 часов.
    • Большинство пациентов не находились в шоке, но 67 % получали сосудосуживающие.
    • Кардиомиопатия: развивалась в 33 % случаев
      • Неясно, является ли это прямым следствием вируса или же стресса вследствие критического состояния
    • Смертность: 67 % (на момент публикации)

Вирусная кинетика (иммунопатогенез): описано три сценария[25]

• Пациент со слабо выраженной симптоматикой: высокий титр вируса в носоглотке (и вирус в фекалиях)
• Симптомы, затем декомпенсация (примерно на 10 сутки, респираторная декомпенсация): низкий титр вируса по сравнению с более ранним периодом в образцах из носоглотки
• Прогрессирование (смерть): высокие титры вируса в верхних и нижних дыхательных путях плюс сохраняющаяся виремия.

Дифференциальная диагностика

• Не так легко отличить от других причин вирусной респираторной инфекции, как то: гриппа или бытовой пневмонии, только на клинических основаниях,

Тестирование на COVID-19

• Ввиду ограниченности возможностей тестирования во многих населенных пунктах клиницисты должны опираться на свои суждения и оценки для определения наличия у пациента признаков и симптомов, сопоставимых с COVID-19, и необходимости тестирования пациента.
• К самым распространенным симптомам относятся повышенная температура тела (субъективная или подтвержденная) и (или) симптомы острого респираторного заболевания (например, кашель, затруднение дыхания).
• К другим возможным соображениям, влияющим на решение о тестировании, относятся такие эпидемиологические факторы, как наличие передачи инфекции COVID-19 среди местного населения в той или иной стране.

Очередность тестирования пациентов с подозрением на инфекцию COVID-19 (Центры по контролю и профилактике заболеваний)^†

Другие виды диагностического тестирования

• В случае пневмонии, ассоциированной с COVID-19
  • лейкопения примерно у 70 % госпитализированных пациентов. Возможно незначительное повышение ЛДГ.
  • Чаще наблюдается повышенный ФПП по сравнению с обычными случаями бытовой пневмонии.
  • На КТ грудной клетки могут присутствовать субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», которые могут перерастать в уплотнения или ОРДС.
    • Судя по полученным результатам, пик наступает на 10 сутки болезни, разрешение начинается после 14 дня.
    • На КТ могут быть видны проявления в легких (например, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла») еще до появления симптомов.
  • Примерно трети госпитализированных пациентов требовалось помещение в реанимационное отделение (интубация) с картиной ОРДС.
• Контрольные тесты, молекулярные анализы (ПЦР)
  • Первое время все тестирование выполнялось только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний, но в США местные департаменты здравоохранения и другие аттестованные лаборатории смогут выполнять анализы, как только будут одобрены тесты (по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).
    • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило, что разрешает лабораториям и больницам по всей территории США проводить тестирование.
  • Тестирование становится все доступнее, но мощности по-прежнему ограничены.
  • Quest и LabCorp проводят тестирование методом ПЦР (со сроком выполнения 3—4 дня), забор проб должен осуществляться в медпункте или медучреждении, а не в лаборатории.
  • В настоящее время предлагаются молекулярные экспресс-тесты (GeneXpert Cepheid < 45 мин., ID NOW COVID-19 Abbot < 15 мин.).
  • Тестирование теперь проводится у всех людей с респираторными симптомами и повышенной температурой тела, что существенно повысило число потенциально тестируемых пациентов.
    • Критерии, ранее установленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний для лиц, в отношении которых проводится расследование (ЛОКПР), в обязательном порядке предусматривают тесный контакт с людьми, у которых подтверждено заражение, поездку в провинцию Хубэй, материковый Китай или страну с большим числом зафиксированных случаев заболевания (например, в Иран, Италию).
    • Ввиду ограниченности тестирования некоторые практические аспекты противоречивы:
  • Тестирование всех лиц с симптомами дыхательных путей помогло бы ограничить распространение заболевания и избавить от беспокойства тех, кто не заражен, но в настоящее время мощностей для тестирования недостаточно.
  • Помещение всех пациентов с недиагностированной пневмонией в «воздушно-капельную изоляцию» не представляется возможным ввиду ограниченности ресурсов.
• Серологический анализ
  • В США ввиду того, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешило действовать без одобрения федеральных органов, в скором времени появится больше тестов, включая тестирование по месту лечения.
  • Однако многие тесты, предлагаемые в настоящее время, возможно, не прошли клиническую валидацию в достаточном объеме.
    • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предупредило о том, что пока не следует использовать эти тесты для определения наличия подлинной инфекции, защитного иммунитета или для исключения инфекции.
  • Невозможность исключить инфекцию, кроме случаев использования молекулярных респираторных тестов.
  • Положительные результаты могут объясняться ранее перенесенным или имеющимся в данный момент заражением штаммами коронавируса, отличными от SARS-CoV-2, например, коронавирусом HKU1, NL63, OC43 или 229E.
  • Серологическая реакция
    • По итогам одного исследования выявлена серологическая реакция на нуклеокапсид рекомбинантного вируса SARS-CoV-2: IgM 85,4 %, IgA 92,7 % (медиана на 5 сутки с момента появления симптомов) и IgG 77,9 % (14 сутки с начала заболевания). [8]
    • По результатам другого исследования, проведенного в Китае с использованием специфических антител IgM и IgG к SARS-CoV-2, серопозитивны менее 40 % пациентов, если длительность болезни менее 7 суток, и примерно 100 %, если с начала заболевания прошло от 15 дней.
    • Доля инфицированных SARS-CoV-2, у которых болезнь протекает бессимптомно, в передаче заболевания недостаточно изучена, но, когда появится тестирование на антитела, картина прояснится.

Питательная среда для культивирования вируса

• Не рекомендуется
  • Представленные сегодня в продаже респираторные мультиплексные молекулярные панели НЕ выявляют COVID-19.
  • Дополнительные сведения и порядок забора проб представлены на сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний.
  • Рекомендации по скринингу смотрите в разделе «Профилактика».

Смертность

• Следует иметь в виду, что первые данные поступили из Китая; при этом между разными странами наблюдается значительный разброс. В Италии коэффициент представляется более высоким, чем в других государствах.
• Коэффициент смертности по данным недавнего повторного анализа китайских случаев [9 отчет, Сотрудничающий центр ВОЗ, Королевский колледж Лондона, Великобритания]
  • Коэффициент смертности в Ухане: 1,38 % (0,66 %, если учитывать бессимптомные случаи)
  • Реальный коэффициент пока неясен ввиду недостаточности серологического тестирования и неполноты отчетности.
• Коэффициент смертности ниже, чем обычно приписывается тяжелым случаям бытовой пневмонии (12—15 %), но выше, чем у сезонного гриппа (примерно 0,1 %) в 6—10 раз.
• Большинстве смертельных исходов зафиксировано у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нередко относящихся к старшей возрастной группе (лица > 60 лет считаются «группой риска»), хотя описаны и случаи смерти здоровых пациентов более молодого возраста.

  Смертность от COVID-19 по возрасту и уже имеющимся заболеваниям*

  

  Показатель летальности COVID-19 с учетом возраста и уже имеющихся заболеваний.

  *Показатель летальности (%) = (количество смертельных исходов / количество случаев заболевания COVID-19) x 100 для каждой группы

  Источник: Worldometers.info. Посещено 14 марта 2020 г.

• Показатели смертности в США на основе первых данных (март 2020 г.) составленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний:

  Показатели смертности по зафиксированным случаям заражения COVID-19 в разбивке
  по возрастным группам (США)*

  Возраст (лет)	Коэффициент смертности
  >85	10—27 %
  65—84	3—11 %
  55—64	1—3 %
  20—54	< 1 %
  <19	0 %
  *Тяжелый исход болезни у пациентов с коронавирусным заболеванием нового типа (COVID-19): США, 12 февраля — 16 марта 2020 г. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности (MMWR). Электронная публикация от 18 марта 2020 г.

• Легочный
  • Описаны случаи коинфицирование с другими вирусами.
• ЖКТ
  • У некоторых пациентов наблюдается тошнота, рвота или диарея в начале заболевания.
    • Возможно, это признаки особо серьезного заболевания.
  • Вирусовыделение из кала, но значимость неясна.

Общие сведения

• Поддерживающая терапия, в том числе кислород, искусственная вентиляция легких, при необходимости.
  • Положение лежа на животе представляется полезным в случае ухудшения несмотря на интубацию и вентиляцию.
• Более подробное описание рисков и преимуществ в связи с использованием медицинских препаратов не по утвержденным показаниям при лечении COVID-19 представлено в обновляемом Терапевтическом руководстве Больницы Джонса Хопкинса (документ в формате PDF).
• В зависимости от возможностей местных систем здравоохранения чиновники здравоохранения могут рекомендовать лицам со слабо выраженными симптомами остаться дома и не обращаться в медицинские клиники или больницы.
  • Оказывать медицинскую помощь только пациентам с затрудненным дыханием, тяжелыми симптомами или тем, кому требуется кислород и поддерживающая терапия, которую можно получить только в стационаре.
• По состоянию на 30 марта 2020 г. не доказана эффективность ни одного лекарственного препарата для лечения COVID-19 у людей.
  • o В китайских руководствах по COVID-19 предлагается использовать хлорохин, традиционные китайские лекарства, а для снижения уровня рецептора интерлейкина 6 — тоцилизумаб в качестве противовоспалительного средства у пациентов с распространенной формой легочного заболевания (тяжелой болезнью) и повышенным уровнем ИЛ-6. Приведенные рекомендации еще не подтверждены четкими клиническими данными.
    • Многие другие страны и врачи взяли эти методы на вооружение; однако частые случаи получения пациентами в Китае нескольких препаратов и видов лечения затрудняют толкование.
    • Беспокойство также может вызывать тот факт, что в некоторых из опубликованных исследований могли использоваться данные о пациентах, зафиксированные в ранних исследованиях.

Противовирусные препараты

Рекомендуется проявлять осторожность в вопросе эффективности или безопасности любых противовирусных препаратов применительно к COVID-19.

• Большое количество противовирусных препаратов и иммуномодуляторов исследуются на предмет использования в лечении или профилактике.
  • При возможности проведения клинического исследования следует рассмотреть включение в него пациентов вместо назначения лекарства не по утвержденным показаниям для того, чтобы понять, эффективно ли вмешательство применительно к COVID-19.
  • При рассмотрении возможности использования медицинского препарата не по утвержденным показаниям следует руководствоваться известными данными с учетом рисков лекарственной терапии. Многие считают это целесообразным только у пациентов с высоким риском серьезного заболевания COVID-19.
• Многие виды исследуемых лекарственных средств включают противовирусные препараты (ингибиторы протеазы, лекарства от гриппа, нуклеозидные аналоги), противовоспалительные средства, антагонисты поверхностного белка, например, лецитины. [23]
• Как и в случае гриппа, противовирусные препараты при условии своей эффективности, вероятно, необходимо начинать использовать на ранней стадии инфекции или для профилактики.

Кандидатные методы лечения: ниже перечислены только те лекарства, которые широко обсуждаются.

• Лопинавир, ритонавир (LPV, RTV), широко используемые в Китае и других странах; однако РКИ COVID-19 у госпитализированных пациентов, получавших также другие препараты, показало, что они бесполезны, при этом лопинавир, ритонавир назначались на достаточно поздней стадии заболевания.[6]
• Хлорохин (ХХ) или гидроксихлорохин (ГХХ)
  • Зафиксирована относительная эффективность in vitro и в ограниченном объеме данных очень низкого качества по пневмонии, ассоциированной с COVID-19; возможен механизм вступления в конфликт с клеточным подкислением в фаголизосоме.[14],[15]
    • Пресс-релизы или небольшие исследования порождают большой ажиотаж и предварительные сообщения об эффективности.
  • Готрет и соавторы (Gautret et al.) высказывают предположение о снижении вирусовыделения SARS-CoV-2 в неРКИ с участием 36 пациентов; у 6 пациентов по данным ретроспективного анализа, получавших ГХХ в сочетании с азитромицином, наблюдалось дальнейшее снижение вирусной нагрузки. [10]
    • Небольшой размер выборки, отсутствие клинических результатов, исключение пациентов, которые умерли или были переведены в реанимационное отделение, отсутствие парного ступенчатого статистического сравнения означает, что медицинские сотрудники не должны руководствоваться в своих решениях всеми этими ограниченными результатами несмотря на широкое распространение непрофессионального вывода об эффективности комбинации ГХХ и АЗ.
  • Неопубликованное РКИ с участием 30 пациентов в работе Чена и соавторов (Chen et al) не обнаружило полезности ГХХ. [26]
    • Авторы исследования высказывают предположение о том, что если ГХХ и оказывает воздействие, то оно, скорее всего, невелико.
  • Хлорохин не является общедоступным в США, многие сообщают о дефиците гидроксихлорохина.
  • ГХХ может вызывать удлинение интервала QT, его следует с осторожностью применять у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, у которых может быть кардиальная дисфункция, или в сочетании с другими лекарственными препаратами, вызывающими удлиненный интервал QT.
• Ремдесивир (производства Gilead; используется для лечения Эболы)
  • В настоящее время проводятся испытания в Ухане и США; активность наблюдается in vitro применительно к SARS-2-CoV, БРС-КоВ (включая в том числе исследования БРС-КоВ у приматов).
  • Вероятно, это наиболее многообещающий лекарственный препарат.
  • В настоящее время лекарственный препарат назначается в США из соображений гуманности только беременным и детям моложе 18 лет.
• Осельтамивир
  • Часто назначается из-за опасений в связи с гриппом, клиническая картина которого похожа на COVID-19. Известная эффективность применительно к SARS-CoV-2 отсутствует.
• Балоксавир
  • Известная активность отсутствует.
• Фавипиравир (также известный как T-705, авиган или фавилавир)
  • Противогриппозный лекарственный препарат, представленный в Китае и Японии; проводятся клинические исследования.
• Рибавирин
  • Нередко предлагается наряду с препаратом интерферона для лечения РНК-содержащих вирусов, проводятся клинические исследования.

Иммуномодуляторы

• Многие средства рассматриваются на предмет возможности применения.
• Первоначальный интерес по большей части вызывают ингибиторы ИЛ-6 с целью прерывания гипервоспалительных реакций, которые напоминают синдромы выброса цитокинов и вызывают повреждение легкого.
• Ведутся РКИ для изучения влияния использования указанных лекарственных препаратов как на ранней, так и на поздней стадиях заболевания.
• Тоцилизумаб: ингибитор рецептора ИЛ-6, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов применительно к синдрому выброса цитокинов в Т-клетках c химерными антигенными рецепторами. Ограниченные поставки в США
  • Неопубликованное исследование, проводившееся в Китае [27]
    • Всего 21 пациент, 17 «тяжелых» пациентов с COVID-19, четверо в критическом состоянии
    • Снижение потребности в кислороде на 1 неделе и улучшение данных КТ
    • Все выжили
• Обсуждается или исследуется возможность применения других лекарственных препаратов; единичные сообщения об использовании некоторых из них.
  • Сарилумаб (ингибитор рецептора ИЛ-6)
  • Силтуксимаб (ингибитор ИЛ-6)
  • Анакинра (ингибитор ИЛ-1)
• Специфические моноклональные антитела к вирусу SARS-CoV-2, ведется разработка.

Плазма или сыворотка выздоравливающих пациентов; или ВВИГ

Нейтрализующие антитела к вирусу SARS-CoV-2, содержащие плазму или сыворотку выздоравливающих пациентов

• Предлагается как полезный метод лечения.
• Ведутся РКИ для профилактики COVID-19, а также лечения на ранней и поздней стадиях.
• Достоверность на основе успешных случаев применения:
  • Бактериальные заболевания, включая дифтерию на основе токсинов, пневмококковую пневмонию)
  • Вирусные заболевания у модельных животных.
  • Постконтактная профилактика гепатита A и B, паротита, полиомиелита, кори и бешенства.
• Предварительные лечебные исследования
  • Высказывается предположение о воздействии на грипп, ТОРС-КоВ и ближневосточный респираторный синдром (БРС-КоВ).
  • По данным крупнейшего лечебного исследования с участием 80 пациентов с ТОРС в Гонконге, которые получили лечение до 14 суток, продолжительность их пребывания в больнице была короче («выписка до 22 суток»). [21]
• Исследования, посвященные COVID-19
  • Неконтролируемое исследование серии случаев 5 пациентов с COVID-19 и ОРДС в критическом состоянии показало улучшение клинического состояния после введения им нейтрализующих антител, содержащих плазму выздоравливающих пациентов. [9]
  • Ведутся другие клинические исследования в отношении плазмы выздоравливающих пациентов.
• Риски
  • Передача патогена (~1 на 2 млн. трансфузий: ВИЧ, вирус гепатита B, вирус гепатита C) o Аллергические трансфузионные реакции o Посттрансфузионная циркуляторная перегрузка (ПТЦП)
  • Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ)
    • Риск < 1 на 5000, может быть выше у пациентов с COVID-19 вследствие повреждения легочного эпителия
    • Риск ниже, если периодический скрининг донора включает HLA-скрининг на антитела женщин-доноров с беременностью в анамнезе.
• Использование в категории «Экстренное новое экспериментальное лекарственное средство» (eIND)
  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов дало разрешение на использование категории eIND для расширения доступа к сыворотке выздоравливающих пациентов.
  • Лицензированный врач должен направить запрос, но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не предоставляет сыворотку — запрашивающее лицо должно получить ее в банке крови.
  • Пациенты, допущенные к участию в программе расширенного доступа:
    • Обязательное подтверждение диагноза COVID-19 лабораторией
    • Тяжелое или непосредственно жизнеугрожающее состояние в связи с COVID-19
  • Определение тяжелого заболевания звучит следующим образом:
  • Диспноэ,
  • Частота дыхательных движений > 30/мин.,
  • o Уровень насыщения крови кислородом < 93 %,
  • Отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе < 300 и (или)
  • Инфильтраты легкого > 50 % в течение 24—48 часов
  • Определение жизнеугрожающего заболевания звучит следующим образом:
  • Дыхательная недостаточность, o Септический шок и (или)
  • Полиорганная дисфункция или недостаточность
    • Обязательно предоставление информированного согласия

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

• Предлагается как вмешательство в ситуации вирусного повреждения легких (ОРДС), по всей видимости, обусловленного нарушением регуляторных T-клеток с гипериммунным ответом.
• Лучше описан применительно к ОРДС в связи с гриппом, но с COVID-19 схожая история.
• Смешанный ВВИГ снижает иммунный ответ за счет нескольких механизмов, включая ослабление прерывающегося каскада реакций комплемента, ослабление активированных T-клеток CD4+ и цитотоксических T-клеток CD8+.
• Данные клинических исследований в поддержку его использования отсутствуют.

Моноклональные специфические антитела к вирусу SARS-CoV-2

• Могут стать альтернативой плазме или сыворотке выздоравливающих пациентов, когда будут в наличии.

Профилактика

• Вакцина на сегодняшний день отсутствует.
  • Разрабатывается несколько вакцин-кандидатов.
  • Предложено использование плазмы или сыворотки выздоравливающих пациентов; ведутся исследования.
• Поскольку вирус описан недавно, многое еще только предстоит узнать.
  • Ограничение путешествий, карантины, закрытие школ, массовое социальное дистанцирование с их неопределенными долгосрочными преимуществами в контексте данной вирусной инфекции остаются предметом жарких споров на тему эффективности и издержек среди чиновников здравоохранения и политиков. [3]
  • Трудности, связанные с тем, как отличить коронавирус нового типа от других причин респираторных заболеваний, особенно в сезон гриппа.
• Медицинские работники и системы здравоохранения в США
  • Рекомендуется соблюдать Руководство по оценке рисков и организации здравоохранения в связи с вирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV) Центров по контролю и профилактике заболеваний.[24]
  • Вероятно, что стандартных «контактных» и «воздушно-капельных» мер предосторожности будет достаточно (как в случае с ТОРС, БРС), что соответствует рекомендациям ВОЗ; однако ведутся споры на тему больничных палат с отрицательным давлением в качестве дополнительной меры безопасности, но в этом случае возможно отвлечение от ранее обозначенных нужд (например, туберкулеза или кори).
    • Актуальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний предусматривают использование аэрозоля (например, изоляции с отрицательным давлением), но в случае ограниченности ресурсов переориентироваться на «воздушно-капельные» и стандартные меры предосторожности.
• Меры общего характера, согласно которым рекомендуется:
  • Не контактировать с больными.
  • Мыть руки с мылом и водой в течение 20 секунд перед едой, после кашля, чихания или туалета.
  • Социальное дистанцирование, предполагающее расстояние между людьми > 6 футов (1,8 м).
  • Не трогать лицо, глаза и пр.
  • Оставаться дома в случае болезни.
  • Прикрывать рот во время чихания.
  • Дезинфицировать бытовые предметы, до которых часто дотрагиваются.
  • Актуальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний не предполагают использования защитной маски, хотя данный вопрос активно обсуждается, а именно: надо ли ее использовать всем постоянно или особым категориям населения, например, работникам здравоохранения при взаимодействии со всеми пациентами.

• Согласно первым данным, полученным из Уханя, показатель летальности равен 4,3 %, тогда как в остальных районах Китая он ниже (2 %).
  • Предварительные данные указывают на циркуляцию двух штаммов вируса SARS-2-CoV: один вызывает более легкое течение болезни (~30 %), другой — тяжелое (70 %). Дополнительные исследования методом секвенирования могут помочь определить, ослабляют ли дальнейшие мутации вирулентность, а также отследить распространение вируса.
• Показатели летальности в других странах (по состоянию на март 2020 г.) представляются низкими, но они выше среди пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (например, в региональной системе здравоохранения Evergreen Health, Сиэтл, Вашингтон; в северной Италии).
• Предварительные данные по людям и макакам-резусам, зараженным вирусом SARS-CoV-2, свидетельствуют о том, что повторного инфицирования не происходит.
• Не все, но большинство пациентов после выздоровления от COVID-19 выработали нейтрализующие антитела, которые, скорее всего, обеспечивают достаточную защиту от инфекции.
  • Иммунитет к коронавирусам может оказаться недолгим (так, его может хватить на 1—3 года), исходя из результатов работ по обычным коронавирусам типа ТОРС и БРС.

• Ограничением для соблюдения рекомендаций о тестировании всех пациентов с респираторными симптомами будет доступность тестирования на вирус SARS-CoV-2.
• Тяжелое течение болезни, скорее всего, будет наблюдаться в категориях населения с повышенным риском осложнений сезонного гриппа (например, у пожилых, людей с ослабленным иммунитетом и сопутствующими заболеваниями).
• Показатель летальности, вероятно, выше, чем у сезонного гриппа (<0,1 %), но, возможно, ниже, чем сообщалось изначально (~ 2—4 %), однако ограниченность тестирования и отсутствие тщательного эпидемиологического исследования затрудняют поиск ответа на этот вопрос. Возможны страновые различия вследствие различий в мерах социального дистанцирования и других факторах.
  • По нынешним оценкам, COVID-19 примерно в 6—10 раз опаснее сезонного гриппа, но имеет крутой возрастной градиент.
  • Расширение масштаба серологического тестирования населения даст более четкое представление об инфекционном воздействии.