Актуальная информация о коронавирусе университете Джона Хопкинса

  • Коронавирусы
    • Вирус, содержащий одноцепочечную РНК в оболочке с положительной полярностью, относящийся к семейству Coronaviridae.
    • Название «коронавирус» происходит от латинского слова corona, что значит «корона». Вирусная оболочка под электронным микроскопом внешне напоминает корону из-за небольших луковицеообразных проекций, образуемых пепломерами (S) вируса.
  • Данная статья посвящена коронавирусу нового типа (2019-nCoV), получившему название SARS-CoV-2.
  • Для получения информации о других коронавирусах смотрите отдельные выделенные модули:
    • Коронавирус как общее обозначение респираторных коронавирусных инфекций у человека.
    • ТОРС (SARS) — тяжелый острый респираторный синдром, вирус ТОРС-КоВ, который, по имеющейся информации с 2002—2003 гг. не распространялся.
    • БРС (MERS) — коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (вирус БРС-КоВ), вызывающий спорадические инфекции, главным образом на Аравийском полуострове с 2012 г.
    • Коронавирусы обычно поражают птиц и млекопитающих, вызывая у них гастроэнтерит и респираторные инфекции.
  • Вирус SARS-CoV-2, по-видимому, представляет собой зооноз, адаптировавшийся к человеку.
    • o Его происхождение точно неизвестно, хотя свидетельства указывают на причастность летучих мышей.
    • o Генетический анализ выявил много черт сходства с коронавирусом летучих мышей типа ТОРС (род бетакоронавирус, подрод сарбековирус).
  • COVID-19 (коронавирусное заболевание нового типа) — это заболевание, а SARS-CoV-2 — вирус.

Эпидемиология

  • Случаи заболевания COVID-19
  • Группы риска
    • В старшей возрастной группе, особенно у лиц от 65 лет и людей с сопутствующими заболеваниями, по-видимому, повышенная вероятность развития инфекции и тяжелых симптомов, а также повышенный риск смертельного исхода.
    • Госпитализируются и молодые люди.
      • На долю взрослых в возрасте 20—44 лет приходится 20 % госпитализаций и 12 % случаев поступления в реанимационные отделения.
    • Дети, по всей видимости, демонстрируют менее выраженную симптоматику инфекции и меньшую склонность к тяжелому протеканию заболевания.
  • Сезонный фактор
    • Несмотря на то, что обычные респираторные коронавирусы в северном полушарии наблюдаются в основном зимой, в некоторых странах, например, в Таиланде, они циркулируют круглый год.
    • Остается непонятным, будет ли вирус SARS-CoV-2 демонстрировать сезонность, традиционно свойственную респираторным инфекциям, со спадом в конце весны и летом.
    • Вирус БРС-КоВ в настоящее время имеет спорадический характер, наблюдается круглогодично, но особенно ярко выражен в зимний период.

Передача

  • Воздушно-капельным путём и фомитами. Вирус обнаруживается в отделимом из органов дыхания и слюне.
  • Описано вирусовыделение бессимптомными людьми. Однако неясно в каком масштабе это происходит и насколько способствует передаче вируса.
  • Также описано выделение вируса через кал, но непонятна роль данного процесса и ее наличие в принципе.

Период инкубации

  • В среднем 6,4 дня, в диапазоне от 2 до 12 дней.
  • Людям, находящимся на карантине, рекомендуется 14 дней находиться под наблюдением для исключения инфекции, хотя описано, что бессимптомный период с момента заражения равен 24 дням.
  • Вирусовыделение происходит и после выздоровления, но непонятна роль данного явления в его передаче.
  • По-видимому, распространение вируса через детей и внутри семьи становится все более частым способом передачи.

Симптомы

  • Повышение температуры тела (в 44—98 % случаев)
    • Диапазон может быть ниже при первичной госпитализации или при амбулаторном лечении
  • Кашель (в 46—82 % случаев, обычно сухой)
  • Затруднение дыхания в начале заболевания (в 31 % случаев)
  • Миалгия, или утомляемость (в 11—44 % случаев)
  • Менее распространенные симптомы:
    • Фарингит
    • Головная боль
    • Мокрый кашель
    • Симптомы со стороны ЖКТ
      • Описаны как симптомы, послужившие поводом для обращения к врачу; могут знаменовать особо тяжелое заболевание.
    • Кровохаркание

Спектр заболевания

  • ~80 % случаев инфицирования протекают не в тяжелой форме и могут быть бессимптомными.
  • Вирус вызывает в первую очередь инфекции верхних и нижних дыхательных путей.
  • По ограниченным данным исследований, у госпитализированных пациентов с пневмонией заболевание протекает следующим образом (судя по опыту Уханя):
    • примерно у 50 % к 8 дню развивается гипоксемия
    • в 17—29 % случаев развивается ОРДС
    • Пациентам в реанимационных отделениях требуется:
      • Неинвазивная искусственная вентиляция легких (42 %)
      • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (47 %)
      • Высокопоточная оксигенация (11 %)
      • ЭКМО (2—5 %)
  • Критические состояния (штат Вашингтон)[7]
    • Небольшое число пациентов (n = 21)
      • Возраст: 70 лет (в среднем)
      • Сопутствующие заболевания: в 86 % случаях
      • Длительность сохранения симптомов: 3,5 дня (в среднем)
        • Поступление в реанимационное отделение в течение 24 часов с момента госпитализации: 81 %
      • Почти у всех при поступлении наблюдались нарушения по данным рентгенографии.
        • Лейкопения: в 67 % случаев
      • ИВЛ: в 71 % случаев
        • ОРДС в 100 % случаев у тех, кому требовалась ИВЛ, у большинства развивался в течение 72 часов.
      • Большинство пациентов не находились в шоке, но 67 % получали сосудосуживающие.
      • Кардиомиопатия: развивалась в 33 % случаев
        • Неясно, является ли это прямым следствием вируса или же стресса вследствие критического состояния
      • Смертность: 67 % (на момент публикации)

Вирусная кинетика (иммунопатогенез): описано три сценария[25]

  • Пациент со слабо выраженной симптоматикой: высокий титр вируса в носоглотке (и вирус в фекалиях)
  • Симптомы, затем декомпенсация (примерно на 10 сутки, респираторная декомпенсация): низкий титр вируса по сравнению с более ранним периодом в образцах из носоглотки
  • Прогрессирование (смерть): высокие титры вируса в верхних и нижних дыхательных путях плюс сохраняющаяся виремия.

Дифференциальная диагностика

Тестирование на COVID-19

  • Ввиду ограниченности возможностей тестирования во многих населенных пунктах клиницисты должны опираться на свои суждения и оценки для определения наличия у пациента признаков и симптомов, сопоставимых с COVID-19, и необходимости тестирования пациента.
  • К самым распространенным симптомам относятся повышенная температура тела (субъективная или подтвержденная) и (или) симптомы острого респираторного заболевания (например, кашель, затруднение дыхания).
  • К другим возможным соображениям, влияющим на решение о тестировании, относятся такие эпидемиологические факторы, как наличие передачи инфекции COVID-19 среди местного населения в той или иной стране.

Очередность тестирования пациентов с подозрением на инфекцию COVID-19 (Центры по контролю и профилактике заболеваний)

1-я очередь

Обеспечение оптимальных возможностей оказания медицинской помощи всем госпитализированным пациентам, снижение риска инфицирования среди медицинских работников, а также поддержание целостности системы здравоохранения США.

  • Госпитализированные пациенты
  • Работники системы здравоохранения с симптомами 2-я очередь

Обеспечение оперативного выявления и надлежащей сортировки лиц с повышенным риском развития осложнений инфекции.

  • Пациенты лечебных учреждений для хронических больных (с симптомами)
  • Пациенты от 65 лет с симптомами
  • Пациенты с предрасполагающими заболеваниями (с симптомами)
  • Работники служб экстренного реагирования с симптомами

3-я очередь

Если позволяют ресурсы, необходимо проводить тестирование лиц из близлежащих районов с быстрым увеличением числа госпитализаций с целью снижения распространения заболевания среди местного населения и поддержания здоровья критически важных работников.

  • Работники жизненно важных объектов инфраструктуры (с симптомами)
  • Лица с симптомами, не относящиеся ни к одной из вышеперечисленных категорий
  • Работники здравоохранения и служб экстренного реагирования
  • Лица со слабо выраженными симптомами в местных общинах, где зафиксировано большое число госпитализаций зараженных COVID-19

Неприоритетная категория

  • Лица без симптомов

† Источник: Центры по контролю и профилактике заболеваний США. Оценка и тестирование лиц на коронавирусное заболевание (COVID-19) в редакции от 24 марта 2020 г.

Другие виды диагностического тестирования

  • В случае пневмонии, ассоциированной с COVID-19
    • лейкопения примерно у 70 % госпитализированных пациентов. Возможно незначительное повышение ЛДГ.
    • Чаще наблюдается повышенный ФПП по сравнению с обычными случаями бытовой пневмонии.
    • На КТ грудной клетки могут присутствовать субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», которые могут перерастать в уплотнения или ОРДС.
      • Судя по полученным результатам, пик наступает на 10 сутки болезни, разрешение начинается после 14 дня.
      • На КТ могут быть видны проявления в легких (например, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла») еще до появления симптомов.
    • Примерно трети госпитализированных пациентов требовалось помещение в реанимационное отделение (интубация) с картиной ОРДС.
  • Контрольные тесты, молекулярные анализы (ПЦР)
    • Первое время все тестирование выполнялось только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний, но в США местные департаменты здравоохранения и другие аттестованные лаборатории смогут выполнять анализы, как только будут одобрены тесты (по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).
      • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило, что разрешает лабораториям и больницам по всей территории США проводить тестирование.
    • Тестирование становится все доступнее, но мощности по-прежнему ограничены.
    • Quest и LabCorp проводят тестирование методом ПЦР (со сроком выполнения 3—4 дня), забор проб должен осуществляться в медпункте или медучреждении, а не в лаборатории.
    • В настоящее время предлагаются молекулярные экспресс-тесты (GeneXpert Cepheid < 45 мин., ID NOW COVID-19 Abbot < 15 мин.).
    • Тестирование теперь проводится у всех людей с респираторными симптомами и повышенной температурой тела, что существенно повысило число потенциально тестируемых пациентов.
      • Критерии, ранее установленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний для лиц, в отношении которых проводится расследование (ЛОКПР), в обязательном порядке предусматривают тесный контакт с людьми, у которых подтверждено заражение, поездку в провинцию Хубэй, материковый Китай или страну с большим числом зафиксированных случаев заболевания (например, в Иран, Италию).
      • Ввиду ограниченности тестирования некоторые практические аспекты противоречивы:
    • Тестирование всех лиц с симптомами дыхательных путей помогло бы ограничить распространение заболевания и избавить от беспокойства тех, кто не заражен, но в настоящее время мощностей для тестирования недостаточно.
    • Помещение всех пациентов с недиагностированной пневмонией в «воздушно-капельную изоляцию» не представляется возможным ввиду ограниченности ресурсов.
  • Серологический анализ
    • В США ввиду того, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешило действовать без одобрения федеральных органов, в скором времени появится больше тестов, включая тестирование по месту лечения.
    • Однако многие тесты, предлагаемые в настоящее время, возможно, не прошли клиническую валидацию в достаточном объеме.
      • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предупредило о том, что пока не следует использовать эти тесты для определения наличия подлинной инфекции, защитного иммунитета или для исключения инфекции.
    • Невозможность исключить инфекцию, кроме случаев использования молекулярных респираторных тестов.
    • Положительные результаты могут объясняться ранее перенесенным или имеющимся в данный момент заражением штаммами коронавируса, отличными от SARS-CoV-2, например, коронавирусом HKU1, NL63, OC43 или 229E.
    • Серологическая реакция
      • По итогам одного исследования выявлена серологическая реакция на нуклеокапсид рекомбинантного вируса SARS-CoV-2: IgM 85,4 %, IgA 92,7 % (медиана на 5 сутки с момента появления симптомов) и IgG 77,9 % (14 сутки с начала заболевания). [8]
      • По результатам другого исследования, проведенного в Китае с использованием специфических антител IgM и IgG к SARS-CoV-2, серопозитивны менее 40 % пациентов, если длительность болезни менее 7 суток, и примерно 100 %, если с начала заболевания прошло от 15 дней.
      • Доля инфицированных SARS-CoV-2, у которых болезнь протекает бессимптомно, в передаче заболевания недостаточно изучена, но, когда появится тестирование на антитела, картина прояснится.

Питательная среда для культивирования вируса

  • Не рекомендуется
    • Представленные сегодня в продаже респираторные мультиплексные молекулярные панели НЕ выявляют COVID-19.
    • Дополнительные сведения и порядок забора проб представлены на сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний.
    • Рекомендации по скринингу смотрите в разделе «Профилактика».

Смертность

  • Следует иметь в виду, что первые данные поступили из Китая; при этом между разными странами наблюдается значительный разброс. В Италии коэффициент представляется более высоким, чем в других государствах.
  • Коэффициент смертности по данным недавнего повторного анализа китайских случаев [9 отчет, Сотрудничающий центр ВОЗ, Королевский колледж Лондона, Великобритания]
    • Коэффициент смертности в Ухане: 1,38 % (0,66 %, если учитывать бессимптомные случаи)
    • Реальный коэффициент пока неясен ввиду недостаточности серологического тестирования и неполноты отчетности.
  • Коэффициент смертности ниже, чем обычно приписывается тяжелым случаям бытовой пневмонии (12—15 %), но выше, чем у сезонного гриппа (примерно 0,1 %) в 6—10 раз.
  • Большинстве смертельных исходов зафиксировано у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нередко относящихся к старшей возрастной группе (лица > 60 лет считаются «группой риска»), хотя описаны и случаи смерти здоровых пациентов более молодого возраста.

    Смертность от COVID-19 по возрасту и уже имеющимся заболеваниям*

    Показатель летальности COVID-19 с учетом возраста и уже имеющихся заболеваний.

    *Показатель летальности (%) = (количество смертельных исходов / количество случаев заболевания COVID-19) x 100 для каждой группы

    Источник: Worldometers.info. Посещено 14 марта 2020 г.

  • Показатели смертности в США на основе первых данных (март 2020 г.) составленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний:

    Показатели смертности по зафиксированным случаям заражения COVID-19 в разбивке
    по возрастным группам (США)*

    Возраст (лет)

    Коэффициент смертности

    >85

    10—27 %

    65—84

    3—11 %

    55—64

    1—3 %

    20—54

    < 1 %

    <19

    0 %

    *Тяжелый исход болезни у пациентов с коронавирусным заболеванием нового типа (COVID-19): США, 12 февраля — 16 марта 2020 г. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности (MMWR). Электронная публикация от 18 марта 2020 г.

ОЧАГИ ЗАРАЖЕНИЯ

  • Легочный
    • Описаны случаи коинфицирование с другими вирусами.
  • ЖКТ
    • У некоторых пациентов наблюдается тошнота, рвота или диарея в начале заболевания.
      • Возможно, это признаки особо серьезного заболевания.
    • Вирусовыделение из кала, но значимость неясна.

Общие сведения

  • Поддерживающая терапия, в том числе кислород, искусственная вентиляция легких, при необходимости.
    • Положение лежа на животе представляется полезным в случае ухудшения несмотря на интубацию и вентиляцию.
  • Более подробное описание рисков и преимуществ в связи с использованием медицинских препаратов не по утвержденным показаниям при лечении COVID-19 представлено в обновляемом Терапевтическом руководстве Больницы Джонса Хопкинса (документ в формате PDF).
  • В зависимости от возможностей местных систем здравоохранения чиновники здравоохранения могут рекомендовать лицам со слабо выраженными симптомами остаться дома и не обращаться в медицинские клиники или больницы.
    • Оказывать медицинскую помощь только пациентам с затрудненным дыханием, тяжелыми симптомами или тем, кому требуется кислород и поддерживающая терапия, которую можно получить только в стационаре.
  • По состоянию на 30 марта 2020 г. не доказана эффективность ни одного лекарственного препарата для лечения COVID-19 у людей.
    • o В китайских руководствах по COVID-19 предлагается использовать хлорохин, традиционные китайские лекарства, а для снижения уровня рецептора интерлейкина 6 — тоцилизумаб в качестве противовоспалительного средства у пациентов с распространенной формой легочного заболевания (тяжелой болезнью) и повышенным уровнем ИЛ-6. Приведенные рекомендации еще не подтверждены четкими клиническими данными.
      • Многие другие страны и врачи взяли эти методы на вооружение; однако частые случаи получения пациентами в Китае нескольких препаратов и видов лечения затрудняют толкование.
      • Беспокойство также может вызывать тот факт, что в некоторых из опубликованных исследований могли использоваться данные о пациентах, зафиксированные в ранних исследованиях.

Противовирусные препараты

Рекомендуется проявлять осторожность в вопросе эффективности или безопасности любых противовирусных препаратов применительно к COVID-19.

  • Большое количество противовирусных препаратов и иммуномодуляторов исследуются на предмет использования в лечении или профилактике.
    • При возможности проведения клинического исследования следует рассмотреть включение в него пациентов вместо назначения лекарства не по утвержденным показаниям для того, чтобы понять, эффективно ли вмешательство применительно к COVID-19.
    • При рассмотрении возможности использования медицинского препарата не по утвержденным показаниям следует руководствоваться известными данными с учетом рисков лекарственной терапии. Многие считают это целесообразным только у пациентов с высоким риском серьезного заболевания COVID-19.
  • Многие виды исследуемых лекарственных средств включают противовирусные препараты (ингибиторы протеазы, лекарства от гриппа, нуклеозидные аналоги), противовоспалительные средства, антагонисты поверхностного белка, например, лецитины. [23]
  • Как и в случае гриппа, противовирусные препараты при условии своей эффективности, вероятно, необходимо начинать использовать на ранней стадии инфекции или для профилактики.

Кандидатные методы лечения: ниже перечислены только те лекарства, которые широко обсуждаются.

  • Лопинавир, ритонавир (LPV, RTV), широко используемые в Китае и других странах; однако РКИ COVID-19 у госпитализированных пациентов, получавших также другие препараты, показало, что они бесполезны, при этом лопинавир, ритонавир назначались на достаточно поздней стадии заболевания.[6]
  • Хлорохин (ХХ) или гидроксихлорохин (ГХХ)
    • Зафиксирована относительная эффективность in vitro и в ограниченном объеме данных очень низкого качества по пневмонии, ассоциированной с COVID-19; возможен механизм вступления в конфликт с клеточным подкислением в фаголизосоме.[14],[15]
      • Пресс-релизы или небольшие исследования порождают большой ажиотаж и предварительные сообщения об эффективности.
    • Готрет и соавторы (Gautret et al.) высказывают предположение о снижении вирусовыделения SARS-CoV-2 в неРКИ с участием 36 пациентов; у 6 пациентов по данным ретроспективного анализа, получавших ГХХ в сочетании с азитромицином, наблюдалось дальнейшее снижение вирусной нагрузки. [10]
      • Небольшой размер выборки, отсутствие клинических результатов, исключение пациентов, которые умерли или были переведены в реанимационное отделение, отсутствие парного ступенчатого статистического сравнения означает, что медицинские сотрудники не должны руководствоваться в своих решениях всеми этими ограниченными результатами несмотря на широкое распространение непрофессионального вывода об эффективности комбинации ГХХ и АЗ.
    • Неопубликованное РКИ с участием 30 пациентов в работе Чена и соавторов (Chen et al) не обнаружило полезности ГХХ. [26]
      • Авторы исследования высказывают предположение о том, что если ГХХ и оказывает воздействие, то оно, скорее всего, невелико.
    • Хлорохин не является общедоступным в США, многие сообщают о дефиците гидроксихлорохина.
    • ГХХ может вызывать удлинение интервала QT, его следует с осторожностью применять у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, у которых может быть кардиальная дисфункция, или в сочетании с другими лекарственными препаратами, вызывающими удлиненный интервал QT.
  • Ремдесивир (производства Gilead; используется для лечения Эболы)
    • В настоящее время проводятся испытания в Ухане и США; активность наблюдается in vitro применительно к SARS-2-CoV, БРС-КоВ (включая в том числе исследования БРС-КоВ у приматов).
    • Вероятно, это наиболее многообещающий лекарственный препарат.
    • В настоящее время лекарственный препарат назначается в США из соображений гуманности только беременным и детям моложе 18 лет.
  • Осельтамивир
    • Часто назначается из-за опасений в связи с гриппом, клиническая картина которого похожа на COVID-19. Известная эффективность применительно к SARS-CoV-2 отсутствует.
  • Балоксавир
    • Известная активность отсутствует.
  • Фавипиравир (также известный как T-705, авиган или фавилавир)
    • Противогриппозный лекарственный препарат, представленный в Китае и Японии; проводятся клинические исследования.
  • Рибавирин
    • Нередко предлагается наряду с препаратом интерферона для лечения РНК-содержащих вирусов, проводятся клинические исследования.

Иммуномодуляторы

  • Многие средства рассматриваются на предмет возможности применения.
  • Первоначальный интерес по большей части вызывают ингибиторы ИЛ-6 с целью прерывания гипервоспалительных реакций, которые напоминают синдромы выброса цитокинов и вызывают повреждение легкого.
  • Ведутся РКИ для изучения влияния использования указанных лекарственных препаратов как на ранней, так и на поздней стадиях заболевания.
  • Тоцилизумаб: ингибитор рецептора ИЛ-6, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов применительно к синдрому выброса цитокинов в Т-клетках c химерными антигенными рецепторами. Ограниченные поставки в США
    • Неопубликованное исследование, проводившееся в Китае [27]
      • Всего 21 пациент, 17 «тяжелых» пациентов с COVID-19, четверо в критическом состоянии
      • Снижение потребности в кислороде на 1 неделе и улучшение данных КТ
      • Все выжили
  • Обсуждается или исследуется возможность применения других лекарственных препаратов; единичные сообщения об использовании некоторых из них.
    • Сарилумаб (ингибитор рецептора ИЛ-6)
    • Силтуксимаб (ингибитор ИЛ-6)
    • Анакинра (ингибитор ИЛ-1)
  • Специфические моноклональные антитела к вирусу SARS-CoV-2, ведется разработка.

Плазма или сыворотка выздоравливающих пациентов; или ВВИГ

Нейтрализующие антитела к вирусу SARS-CoV-2, содержащие плазму или сыворотку выздоравливающих пациентов

  • Предлагается как полезный метод лечения.
  • Ведутся РКИ для профилактики COVID-19, а также лечения на ранней и поздней стадиях.
  • Достоверность на основе успешных случаев применения:
  • Предварительные лечебные исследования
    • Высказывается предположение о воздействии на грипп, ТОРС-КоВ и ближневосточный респираторный синдром (БРС-КоВ).
    • По данным крупнейшего лечебного исследования с участием 80 пациентов с ТОРС в Гонконге, которые получили лечение до 14 суток, продолжительность их пребывания в больнице была короче («выписка до 22 суток»). [21]
  • Исследования, посвященные COVID-19
    • Неконтролируемое исследование серии случаев 5 пациентов с COVID-19 и ОРДС в критическом состоянии показало улучшение клинического состояния после введения им нейтрализующих антител, содержащих плазму выздоравливающих пациентов. [9]
    • Ведутся другие клинические исследования в отношении плазмы выздоравливающих пациентов.
  • Риски
    • Передача патогена (~1 на 2 млн. трансфузий: ВИЧ, вирус гепатита B, вирус гепатита C) o Аллергические трансфузионные реакции o Посттрансфузионная циркуляторная перегрузка (ПТЦП)
    • Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ)
      • Риск < 1 на 5000, может быть выше у пациентов с COVID-19 вследствие повреждения легочного эпителия
      • Риск ниже, если периодический скрининг донора включает HLA-скрининг на антитела женщин-доноров с беременностью в анамнезе.
  • Использование в категории «Экстренное новое экспериментальное лекарственное средство» (eIND)
    • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов дало разрешение на использование категории eIND для расширения доступа к сыворотке выздоравливающих пациентов.
    • Лицензированный врач должен направить запрос, но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не предоставляет сыворотку — запрашивающее лицо должно получить ее в банке крови.
    • Пациенты, допущенные к участию в программе расширенного доступа:
      • Обязательное подтверждение диагноза COVID-19 лабораторией
      • Тяжелое или непосредственно жизнеугрожающее состояние в связи с COVID-19
    • Определение тяжелого заболевания звучит следующим образом:
    • Диспноэ,
    • Частота дыхательных движений > 30/мин.,
    • o Уровень насыщения крови кислородом < 93 %,
    • Отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе < 300 и (или)
    • Инфильтраты легкого > 50 % в течение 24—48 часов
    • Определение жизнеугрожающего заболевания звучит следующим образом:
    • Дыхательная недостаточность, o Септический шок и (или)
    • Полиорганная дисфункция или недостаточность
      • Обязательно предоставление информированного согласия

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

  • Предлагается как вмешательство в ситуации вирусного повреждения легких (ОРДС), по всей видимости, обусловленного нарушением регуляторных T-клеток с гипериммунным ответом.
  • Лучше описан применительно к ОРДС в связи с гриппом, но с COVID-19 схожая история.
  • Смешанный ВВИГ снижает иммунный ответ за счет нескольких механизмов, включая ослабление прерывающегося каскада реакций комплемента, ослабление активированных T-клеток CD4+ и цитотоксических T-клеток CD8+.
  • Данные клинических исследований в поддержку его использования отсутствуют.

Моноклональные специфические антитела к вирусу SARS-CoV-2

  • Могут стать альтернативой плазме или сыворотке выздоравливающих пациентов, когда будут в наличии.

Профилактика

  • Вакцина на сегодняшний день отсутствует.
    • Разрабатывается несколько вакцин-кандидатов.
    • Предложено использование плазмы или сыворотки выздоравливающих пациентов; ведутся исследования.
  • Поскольку вирус описан недавно, многое еще только предстоит узнать.
    • Ограничение путешествий, карантины, закрытие школ, массовое социальное дистанцирование с их неопределенными долгосрочными преимуществами в контексте данной вирусной инфекции остаются предметом жарких споров на тему эффективности и издержек среди чиновников здравоохранения и политиков. [3]
    • Трудности, связанные с тем, как отличить коронавирус нового типа от других причин респираторных заболеваний, особенно в сезон гриппа.
  • Медицинские работники и системы здравоохранения в США
    • Рекомендуется соблюдать Руководство по оценке рисков и организации здравоохранения в связи с вирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV) Центров по контролю и профилактике заболеваний.[24]
    • Вероятно, что стандартных «контактных» и «воздушно-капельных» мер предосторожности будет достаточно (как в случае с ТОРС, БРС), что соответствует рекомендациям ВОЗ; однако ведутся споры на тему больничных палат с отрицательным давлением в качестве дополнительной меры безопасности, но в этом случае возможно отвлечение от ранее обозначенных нужд (например, туберкулеза или кори).
      • Актуальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний предусматривают использование аэрозоля (например, изоляции с отрицательным давлением), но в случае ограниченности ресурсов переориентироваться на «воздушно-капельные» и стандартные меры предосторожности.
  • Меры общего характера, согласно которым рекомендуется:
    • Не контактировать с больными.
    • Мыть руки с мылом и водой в течение 20 секунд перед едой, после кашля, чихания или туалета.
    • Социальное дистанцирование, предполагающее расстояние между людьми > 6 футов (1,8 м).
    • Не трогать лицо, глаза и пр.
    • Оставаться дома в случае болезни.
    • Прикрывать рот во время чихания.
    • Дезинфицировать бытовые предметы, до которых часто дотрагиваются.
    • Актуальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний не предполагают использования защитной маски, хотя данный вопрос активно обсуждается, а именно: надо ли ее использовать всем постоянно или особым категориям населения, например, работникам здравоохранения при взаимодействии со всеми пациентами.
  • Согласно первым данным, полученным из Уханя, показатель летальности равен 4,3 %, тогда как в остальных районах Китая он ниже (2 %).
    • Предварительные данные указывают на циркуляцию двух штаммов вируса SARS-2-CoV: один вызывает более легкое течение болезни (~30 %), другой — тяжелое (70 %). Дополнительные исследования методом секвенирования могут помочь определить, ослабляют ли дальнейшие мутации вирулентность, а также отследить распространение вируса.
  • Показатели летальности в других странах (по состоянию на март 2020 г.) представляются низкими, но они выше среди пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (например, в региональной системе здравоохранения Evergreen Health, Сиэтл, Вашингтон; в северной Италии).
  • Предварительные данные по людям и макакам-резусам, зараженным вирусом SARS-CoV-2, свидетельствуют о том, что повторного инфицирования не происходит.
  • Не все, но большинство пациентов после выздоровления от COVID-19 выработали нейтрализующие антитела, которые, скорее всего, обеспечивают достаточную защиту от инфекции.
    • Иммунитет к коронавирусам может оказаться недолгим (так, его может хватить на 1—3 года), исходя из результатов работ по обычным коронавирусам типа ТОРС и БРС.
  • Ограничением для соблюдения рекомендаций о тестировании всех пациентов с респираторными симптомами будет доступность тестирования на вирус SARS-CoV-2.
  • Тяжелое течение болезни, скорее всего, будет наблюдаться в категориях населения с повышенным риском осложнений сезонного гриппа (например, у пожилых, людей с ослабленным иммунитетом и сопутствующими заболеваниями).
  • Показатель летальности, вероятно, выше, чем у сезонного гриппа (<0,1 %), но, возможно, ниже, чем сообщалось изначально (~ 2—4 %), однако ограниченность тестирования и отсутствие тщательного эпидемиологического исследования затрудняют поиск ответа на этот вопрос. Возможны страновые различия вследствие различий в мерах социального дистанцирования и других факторах.
    • По нынешним оценкам, COVID-19 примерно в 6—10 раз опаснее сезонного гриппа, но имеет крутой возрастной градиент.
    • Расширение масштаба серологического тестирования населения даст более четкое представление об инфекционном воздействии.

Рассказать друзьям: 

Отзывы

С особой благодарностью к клинике Глеба Николаевича Левицкого зща нашу маму. Вы подарили ей жизнь Четыре года жизни!!! Благодаря Вашим рекомендациям и Вашему опыту. наша мама Егорова Наталья могла активно участвовать и радоваться жизни вместе с нами Дай Бог Вам процветания и благополучия Низкий поклон
Семья Егоровых, Москва
07 Сентябрь 2018
Ответственный подход, высокий профессионализм, внимание к пациентам, желание докопаться до истины. Достали буквально с "того света". Спасибо Глебу Николаевичу.
Сергей
29 Сентябрь 2020

Смотреть все

Вопросы и ответы

здравствуйте !!! У меня в течение 6 месяцев постоянные фасцикуляции в икроножных мышцах , а также периодические во все теле ( в состоянии покоя ) . Слабости в конечностях нет , бульбарных нарушений нет. , очень редко обычно во сне несильные судороги в икроножных мышцах , которые сразу проходят при изменении положения . Наблюдается небольшая тяжесть в ногах по утрам и некоторое напряжение в мышцах . Двигательные движения не ограничены , но есть тремор рук и ног ( особенно заметен при занятиях йогой ) . Скажите , если нет слабости можно ли заподозрить БАС ? Очень сильно нервничаю по этому поводу , появилась бессонница , часто впадаю в панику .... Если подергивания в течение полугода , должны ли появиться какие-то другие симптомы БАС ? Или это еще может быть впереди ? Нужно ли провести какие-то специальные исследования ? Спасибо . С нетерпением жду ответа ...

Смотреть ответ

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Сестре 30 лет, встал вопрос о БАС. Пишу с её разрешения. Из диагнозов- митохондриальная патология? Предположена по результатам УЗИ (диффузные изменения всех органов брюшной, щитовидки, проблемы с сердцем), МРТ, жалобам, обследуется у генетиков в настоящий момент Жалобы- головокружение последние 2 года, головные боли односторонние(то с одной стороны, то с другой, из шеи в область глаза) в течение нескольких лет, в последнее время часто. В последнее время у сестры сильный стресс, полгода в сильном напряжении, похудела на 20 кг, чувствует слабость. На фоне стресса плохо ела, плюс грудное вскармливание 2 года- может быть гиповитаминоз Из того, что подтверждает БАС похудание, гипотоничночть- мыщцы вялые, слабость, симметричная, особенно в плечах и руках, боли в руках, ногах тянущего характера. До недавнего времени наблюдались фасцикуляции- списывала "нервы". Последнюю неделю резко усилились- везде(во всех мышцах- живот, голени, бедро, лицо-щёки, бровь, губа, руки, ягодицы, в последние дни- в кистях и стопах), постоянно, с интервалами лишь в несколько секунд, провоцируются движением, постукиванием . Нарушений чувствительности нет, лишь изредка бывает лёгкое покалывание пальцев левой руки. МРТ- единичные очаги демиелинизации в лобной доле справа, субарахноидальные конвекститальные пространства умеренно расширены в лобно-теменных долях УЗИ брюшной- диффузные изменения всех органов, признаки хр.пиелонефрита, щитовидная- узел и киста Из обследования у генетиков выяснилась глюкозурия, в моче аргинин, треонин Как человек близкий медицине, я подумала о БАС, многое подтверждает(генерализова нные фасцикуляции, боли, слабость, по МРТ атрофия моторной коры, аминокислоты в моче- попалась такая литература, данные ЭМГ- повышение ПДЕ (при полиневропатии было бы снижение), амплитуды, наличие спонтанной активности- фибриляций и фасцикуляций) К участковому неврологу запись на днях, к главному пока не удаётся попасть Посмотрите, пожалуйста, ЭМГ игольчатую, она подтверждает БАС? Есть ли что-то, с чем можно дифференцировать БАС в нашем случае c учётом приведённых обследований? Полиневропатия, эндокринопатия, доброкачественные фасцикуляции, гиповитаминоз - никак?

Смотреть ответ

у меня по всему позвоночнику много грыж и протрузий посоветовали сделать ЭНМГ верхних и нижних конечностей Заключение:признаки аксональной сенсомоторной полинейропатии верхних и нижних конечностей ЭНМГ-признаки заинтересованности на уровне тел мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне шейного и поясничного утолщения И что это значит не могу узнать

Смотреть ответ

Задать свой вопрос

Статьи и советы

Телесеминар на тему: «Синдром Персонейджа-Тернера: международный опыт и собственные наблюдения». Лек
Телесеминар на тему: «Фобия бокового амиотрофического склероза. Особенности электромиографического о
Телесеминар на тему: «Воспалительные миопатии»
Лектор: Левицкий Глеб Николаевич