Актуальная информация о коронавирусе университете Джона Хопкинса
- Коронавирусы
- Вирус, содержащий одноцепочечную РНК в оболочке с положительной полярностью, относящийся к семейству Coronaviridae.
- Название «коронавирус» происходит от латинского слова corona, что значит «корона». Вирусная оболочка под электронным микроскопом внешне напоминает корону из-за небольших луковицеообразных проекций, образуемых пепломерами (S) вируса.
- Данная статья посвящена коронавирусу нового типа (2019-nCoV), получившему название SARS-CoV-2.
- Для получения информации о других коронавирусах смотрите отдельные выделенные модули:
- Коронавирус как общее обозначение респираторных коронавирусных инфекций у человека.
- ТОРС (SARS) — тяжелый острый респираторный синдром, вирус ТОРС-КоВ, который, по имеющейся информации с 2002—2003 гг. не распространялся.
- БРС (MERS) — коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (вирус БРС-КоВ), вызывающий спорадические инфекции, главным образом на Аравийском полуострове с 2012 г.
- Коронавирусы обычно поражают птиц и млекопитающих, вызывая у них гастроэнтерит и респираторные инфекции.
- Вирус SARS-CoV-2, по-видимому, представляет собой зооноз, адаптировавшийся к человеку.
- o Его происхождение точно неизвестно, хотя свидетельства указывают на причастность летучих мышей.
- o Генетический анализ выявил много черт сходства с коронавирусом летучих мышей типа ТОРС (род бетакоронавирус, подрод сарбековирус).
- COVID-19 (коронавирусное заболевание нового типа) — это заболевание, а SARS-CoV-2 — вирус.
- Случаи заболевания COVID-19
- Число заражений растет во многих странах. Большинство случаев заражения и смертельных случаев зафиксировано в Китае.
- Случаи заболевания зафиксированы в большинстве стран, где выполняется тестирование, и на всех материках, за исключением Антарктиды.
- ВОЗ объявила о пандемии.
- Общемировые отчеты в режиме реального времени, публикуемые Центром системных наук и инженерии при Университете Джонса Хопкинса на Мировой информационной панели для отслеживания случаев заболевания коронавирусом COVID-19.
- Группы риска
- В старшей возрастной группе, особенно у лиц от 65 лет и людей с сопутствующими заболеваниями, по-видимому, повышенная вероятность развития инфекции и тяжелых симптомов, а также повышенный риск смертельного исхода.
- Госпитализируются и молодые люди.
- На долю взрослых в возрасте 20—44 лет приходится 20 % госпитализаций и 12 % случаев поступления в реанимационные отделения.
- Дети, по всей видимости, демонстрируют менее выраженную симптоматику инфекции и меньшую склонность к тяжелому протеканию заболевания.
- Сезонный фактор
- Несмотря на то, что обычные респираторные коронавирусы в северном полушарии наблюдаются в основном зимой, в некоторых странах, например, в Таиланде, они циркулируют круглый год.
- Остается непонятным, будет ли вирус SARS-CoV-2 демонстрировать сезонность, традиционно свойственную респираторным инфекциям, со спадом в конце весны и летом.
- Вирус БРС-КоВ в настоящее время имеет спорадический характер, наблюдается круглогодично, но особенно ярко выражен в зимний период.
- Воздушно-капельным путём и фомитами. Вирус обнаруживается в отделимом из органов дыхания и слюне.
- Описано вирусовыделение бессимптомными людьми. Однако неясно в каком масштабе это происходит и насколько способствует передаче вируса.
- Также описано выделение вируса через кал, но непонятна роль данного процесса и ее наличие в принципе.
- В среднем 6,4 дня, в диапазоне от 2 до 12 дней.
- Людям, находящимся на карантине, рекомендуется 14 дней находиться под наблюдением для исключения инфекции, хотя описано, что бессимптомный период с момента заражения равен 24 дням.
- Вирусовыделение происходит и после выздоровления, но непонятна роль данного явления в его передаче.
- По-видимому, распространение вируса через детей и внутри семьи становится все более частым способом передачи.
- Повышение температуры тела (в 44—98 % случаев)
- Диапазон может быть ниже при первичной госпитализации или при амбулаторном лечении
- Кашель (в 46—82 % случаев, обычно сухой)
- Затруднение дыхания в начале заболевания (в 31 % случаев)
- Миалгия, или утомляемость (в 11—44 % случаев)
- Менее распространенные симптомы:
- Фарингит
- Головная боль
- Мокрый кашель
- Симптомы со стороны ЖКТ
- Описаны как симптомы, послужившие поводом для обращения к врачу; могут знаменовать особо тяжелое заболевание.
- Кровохаркание
- ~80 % случаев инфицирования протекают не в тяжелой форме и могут быть бессимптомными.
- Вирус вызывает в первую очередь инфекции верхних и нижних дыхательных путей.
- По ограниченным данным исследований, у госпитализированных пациентов с пневмонией заболевание протекает следующим образом (судя по опыту Уханя):
- примерно у 50 % к 8 дню развивается гипоксемия
- в 17—29 % случаев развивается ОРДС
- Пациентам в реанимационных отделениях требуется:
- Неинвазивная искусственная вентиляция легких (42 %)
- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (47 %)
- Высокопоточная оксигенация (11 %)
- ЭКМО (2—5 %)
- Критические состояния (штат Вашингтон)[7]
- Небольшое число пациентов (n = 21)
- Возраст: 70 лет (в среднем)
- Сопутствующие заболевания: в 86 % случаях
- Длительность сохранения симптомов: 3,5 дня (в среднем)
- Поступление в реанимационное отделение в течение 24 часов с момента госпитализации: 81 %
- Почти у всех при поступлении наблюдались нарушения по данным рентгенографии.
- Лейкопения: в 67 % случаев
- ИВЛ: в 71 % случаев
- ОРДС в 100 % случаев у тех, кому требовалась ИВЛ, у большинства развивался в течение 72 часов.
- Большинство пациентов не находились в шоке, но 67 % получали сосудосуживающие.
- Кардиомиопатия: развивалась в 33 % случаев
- Неясно, является ли это прямым следствием вируса или же стресса вследствие критического состояния
- Смертность: 67 % (на момент публикации)
- Небольшое число пациентов (n = 21)
Вирусная кинетика (иммунопатогенез): описано три сценария[25]
- Пациент со слабо выраженной симптоматикой: высокий титр вируса в носоглотке (и вирус в фекалиях)
- Симптомы, затем декомпенсация (примерно на 10 сутки, респираторная декомпенсация): низкий титр вируса по сравнению с более ранним периодом в образцах из носоглотки
- Прогрессирование (смерть): высокие титры вируса в верхних и нижних дыхательных путях плюс сохраняющаяся виремия.
- Не так легко отличить от других причин вирусной респираторной инфекции, как то: гриппа или бытовой пневмонии, только на клинических основаниях,
- Ввиду ограниченности возможностей тестирования во многих населенных пунктах клиницисты должны опираться на свои суждения и оценки для определения наличия у пациента признаков и симптомов, сопоставимых с COVID-19, и необходимости тестирования пациента.
- К самым распространенным симптомам относятся повышенная температура тела (субъективная или подтвержденная) и (или) симптомы острого респираторного заболевания (например, кашель, затруднение дыхания).
- К другим возможным соображениям, влияющим на решение о тестировании, относятся такие эпидемиологические факторы, как наличие передачи инфекции COVID-19 среди местного населения в той или иной стране.
1-я очередь Обеспечение оптимальных возможностей оказания медицинской помощи всем госпитализированным пациентам, снижение риска инфицирования среди медицинских работников, а также поддержание целостности системы здравоохранения США.
Обеспечение оперативного выявления и надлежащей сортировки лиц с повышенным риском развития осложнений инфекции.
3-я очередь Если позволяют ресурсы, необходимо проводить тестирование лиц из близлежащих районов с быстрым увеличением числа госпитализаций с целью снижения распространения заболевания среди местного населения и поддержания здоровья критически важных работников.
Неприоритетная категория
|
† Источник: Центры по контролю и профилактике заболеваний США. Оценка и тестирование лиц на коронавирусное заболевание (COVID-19) в редакции от 24 марта 2020 г. |
Другие виды диагностического тестирования
- В случае пневмонии, ассоциированной с COVID-19
- лейкопения примерно у 70 % госпитализированных пациентов. Возможно незначительное повышение ЛДГ.
- Чаще наблюдается повышенный ФПП по сравнению с обычными случаями бытовой пневмонии.
- На КТ грудной клетки могут присутствовать субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла», которые могут перерастать в уплотнения или ОРДС.
- Судя по полученным результатам, пик наступает на 10 сутки болезни, разрешение начинается после 14 дня.
- На КТ могут быть видны проявления в легких (например, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла») еще до появления симптомов.
- Примерно трети госпитализированных пациентов требовалось помещение в реанимационное отделение (интубация) с картиной ОРДС.
- Контрольные тесты, молекулярные анализы (ПЦР)
- Первое время все тестирование выполнялось только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний, но в США местные департаменты здравоохранения и другие аттестованные лаборатории смогут выполнять анализы, как только будут одобрены тесты (по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).
- Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило, что разрешает лабораториям и больницам по всей территории США проводить тестирование.
- Тестирование становится все доступнее, но мощности по-прежнему ограничены.
- Quest и LabCorp проводят тестирование методом ПЦР (со сроком выполнения 3—4 дня), забор проб должен осуществляться в медпункте или медучреждении, а не в лаборатории.
- В настоящее время предлагаются молекулярные экспресс-тесты (GeneXpert Cepheid < 45 мин., ID NOW COVID-19 Abbot < 15 мин.).
- Тестирование теперь проводится у всех людей с респираторными симптомами и повышенной температурой тела, что существенно повысило число потенциально тестируемых пациентов.
- Критерии, ранее установленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний для лиц, в отношении которых проводится расследование (ЛОКПР), в обязательном порядке предусматривают тесный контакт с людьми, у которых подтверждено заражение, поездку в провинцию Хубэй, материковый Китай или страну с большим числом зафиксированных случаев заболевания (например, в Иран, Италию).
- Ввиду ограниченности тестирования некоторые практические аспекты противоречивы:
- Тестирование всех лиц с симптомами дыхательных путей помогло бы ограничить распространение заболевания и избавить от беспокойства тех, кто не заражен, но в настоящее время мощностей для тестирования недостаточно.
- Помещение всех пациентов с недиагностированной пневмонией в «воздушно-капельную изоляцию» не представляется возможным ввиду ограниченности ресурсов.
- Первое время все тестирование выполнялось только в Центрах по контролю и профилактике заболеваний, но в США местные департаменты здравоохранения и другие аттестованные лаборатории смогут выполнять анализы, как только будут одобрены тесты (по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).
- Серологический анализ
- В США ввиду того, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешило действовать без одобрения федеральных органов, в скором времени появится больше тестов, включая тестирование по месту лечения.
- Однако многие тесты, предлагаемые в настоящее время, возможно, не прошли клиническую валидацию в достаточном объеме.
- Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предупредило о том, что пока не следует использовать эти тесты для определения наличия подлинной инфекции, защитного иммунитета или для исключения инфекции.
- Невозможность исключить инфекцию, кроме случаев использования молекулярных респираторных тестов.
- Положительные результаты могут объясняться ранее перенесенным или имеющимся в данный момент заражением штаммами коронавируса, отличными от SARS-CoV-2, например, коронавирусом HKU1, NL63, OC43 или 229E.
- Серологическая реакция
- По итогам одного исследования выявлена серологическая реакция на нуклеокапсид рекомбинантного вируса SARS-CoV-2: IgM 85,4 %, IgA 92,7 % (медиана на 5 сутки с момента появления симптомов) и IgG 77,9 % (14 сутки с начала заболевания). [8]
- По результатам другого исследования, проведенного в Китае с использованием специфических антител IgM и IgG к SARS-CoV-2, серопозитивны менее 40 % пациентов, если длительность болезни менее 7 суток, и примерно 100 %, если с начала заболевания прошло от 15 дней.
- Доля инфицированных SARS-CoV-2, у которых болезнь протекает бессимптомно, в передаче заболевания недостаточно изучена, но, когда появится тестирование на антитела, картина прояснится.
Питательная среда для культивирования вируса
- Не рекомендуется
- Представленные сегодня в продаже респираторные мультиплексные молекулярные панели НЕ выявляют COVID-19.
- Дополнительные сведения и порядок забора проб представлены на сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний.
- Рекомендации по скринингу смотрите в разделе «Профилактика».
- Следует иметь в виду, что первые данные поступили из Китая; при этом между разными странами наблюдается значительный разброс. В Италии коэффициент представляется более высоким, чем в других государствах.
- Коэффициент смертности по данным недавнего повторного анализа китайских случаев [9 отчет, Сотрудничающий центр ВОЗ, Королевский колледж Лондона, Великобритания]
- Коэффициент смертности в Ухане: 1,38 % (0,66 %, если учитывать бессимптомные случаи)
- Реальный коэффициент пока неясен ввиду недостаточности серологического тестирования и неполноты отчетности.
- Коэффициент смертности ниже, чем обычно приписывается тяжелым случаям бытовой пневмонии (12—15 %), но выше, чем у сезонного гриппа (примерно 0,1 %) в 6—10 раз.
- Большинстве смертельных исходов зафиксировано у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нередко относящихся к старшей возрастной группе (лица > 60 лет считаются «группой риска»), хотя описаны и случаи смерти здоровых пациентов более молодого возраста.
Смертность от COVID-19 по возрасту и уже имеющимся заболеваниям*
Показатель летальности COVID-19 с учетом возраста и уже имеющихся заболеваний.
*Показатель летальности (%) = (количество смертельных исходов / количество случаев заболевания COVID-19) x 100 для каждой группы
Источник: Worldometers.info. Посещено 14 марта 2020 г.
- Показатели смертности в США на основе первых данных (март 2020 г.) составленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний:
Показатели смертности по зафиксированным случаям заражения COVID-19 в разбивке
по возрастным группам (США)*Возраст (лет)
Коэффициент смертности
>85
10—27 %
65—84
3—11 %
55—64
1—3 %
20—54
< 1 %
<19
0 %
*Тяжелый исход болезни у пациентов с коронавирусным заболеванием нового типа (COVID-19): США, 12 февраля — 16 марта 2020 г. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности (MMWR). Электронная публикация от 18 марта 2020 г.
ОЧАГИ ЗАРАЖЕНИЯ
- Легочный
- Описаны случаи коинфицирование с другими вирусами.
- ЖКТ
- У некоторых пациентов наблюдается тошнота, рвота или диарея в начале заболевания.
- Возможно, это признаки особо серьезного заболевания.
- Вирусовыделение из кала, но значимость неясна.
- У некоторых пациентов наблюдается тошнота, рвота или диарея в начале заболевания.
- Поддерживающая терапия, в том числе кислород, искусственная вентиляция легких, при необходимости.
- Положение лежа на животе представляется полезным в случае ухудшения несмотря на интубацию и вентиляцию.
- Более подробное описание рисков и преимуществ в связи с использованием медицинских препаратов не по утвержденным показаниям при лечении COVID-19 представлено в обновляемом Терапевтическом руководстве Больницы Джонса Хопкинса (документ в формате PDF).
- В зависимости от возможностей местных систем здравоохранения чиновники здравоохранения могут рекомендовать лицам со слабо выраженными симптомами остаться дома и не обращаться в медицинские клиники или больницы.
- Оказывать медицинскую помощь только пациентам с затрудненным дыханием, тяжелыми симптомами или тем, кому требуется кислород и поддерживающая терапия, которую можно получить только в стационаре.
- По состоянию на 30 марта 2020 г. не доказана эффективность ни одного лекарственного препарата для лечения COVID-19 у людей.
- o В китайских руководствах по COVID-19 предлагается использовать хлорохин, традиционные китайские лекарства, а для снижения уровня рецептора интерлейкина 6 — тоцилизумаб в качестве противовоспалительного средства у пациентов с распространенной формой легочного заболевания (тяжелой болезнью) и повышенным уровнем ИЛ-6. Приведенные рекомендации еще не подтверждены четкими клиническими данными.
- Многие другие страны и врачи взяли эти методы на вооружение; однако частые случаи получения пациентами в Китае нескольких препаратов и видов лечения затрудняют толкование.
- Беспокойство также может вызывать тот факт, что в некоторых из опубликованных исследований могли использоваться данные о пациентах, зафиксированные в ранних исследованиях.
- o В китайских руководствах по COVID-19 предлагается использовать хлорохин, традиционные китайские лекарства, а для снижения уровня рецептора интерлейкина 6 — тоцилизумаб в качестве противовоспалительного средства у пациентов с распространенной формой легочного заболевания (тяжелой болезнью) и повышенным уровнем ИЛ-6. Приведенные рекомендации еще не подтверждены четкими клиническими данными.
Рекомендуется проявлять осторожность в вопросе эффективности или безопасности любых противовирусных препаратов применительно к COVID-19.
- Большое количество противовирусных препаратов и иммуномодуляторов исследуются на предмет использования в лечении или профилактике.
- При возможности проведения клинического исследования следует рассмотреть включение в него пациентов вместо назначения лекарства не по утвержденным показаниям для того, чтобы понять, эффективно ли вмешательство применительно к COVID-19.
- При рассмотрении возможности использования медицинского препарата не по утвержденным показаниям следует руководствоваться известными данными с учетом рисков лекарственной терапии. Многие считают это целесообразным только у пациентов с высоким риском серьезного заболевания COVID-19.
- Многие виды исследуемых лекарственных средств включают противовирусные препараты (ингибиторы протеазы, лекарства от гриппа, нуклеозидные аналоги), противовоспалительные средства, антагонисты поверхностного белка, например, лецитины. [23]
- Как и в случае гриппа, противовирусные препараты при условии своей эффективности, вероятно, необходимо начинать использовать на ранней стадии инфекции или для профилактики.
Кандидатные методы лечения: ниже перечислены только те лекарства, которые широко обсуждаются.
- Лопинавир, ритонавир (LPV, RTV), широко используемые в Китае и других странах; однако РКИ COVID-19 у госпитализированных пациентов, получавших также другие препараты, показало, что они бесполезны, при этом лопинавир, ритонавир назначались на достаточно поздней стадии заболевания.[6]
- Хлорохин (ХХ) или гидроксихлорохин (ГХХ)
- Зафиксирована относительная эффективность in vitro и в ограниченном объеме данных очень низкого качества по пневмонии, ассоциированной с COVID-19; возможен механизм вступления в конфликт с клеточным подкислением в фаголизосоме.[14],[15]
- Пресс-релизы или небольшие исследования порождают большой ажиотаж и предварительные сообщения об эффективности.
- Готрет и соавторы (Gautret et al.) высказывают предположение о снижении вирусовыделения SARS-CoV-2 в неРКИ с участием 36 пациентов; у 6 пациентов по данным ретроспективного анализа, получавших ГХХ в сочетании с азитромицином, наблюдалось дальнейшее снижение вирусной нагрузки. [10]
- Небольшой размер выборки, отсутствие клинических результатов, исключение пациентов, которые умерли или были переведены в реанимационное отделение, отсутствие парного ступенчатого статистического сравнения означает, что медицинские сотрудники не должны руководствоваться в своих решениях всеми этими ограниченными результатами несмотря на широкое распространение непрофессионального вывода об эффективности комбинации ГХХ и АЗ.
- Неопубликованное РКИ с участием 30 пациентов в работе Чена и соавторов (Chen et al) не обнаружило полезности ГХХ. [26]
- Авторы исследования высказывают предположение о том, что если ГХХ и оказывает воздействие, то оно, скорее всего, невелико.
- Хлорохин не является общедоступным в США, многие сообщают о дефиците гидроксихлорохина.
- ГХХ может вызывать удлинение интервала QT, его следует с осторожностью применять у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, у которых может быть кардиальная дисфункция, или в сочетании с другими лекарственными препаратами, вызывающими удлиненный интервал QT.
- Зафиксирована относительная эффективность in vitro и в ограниченном объеме данных очень низкого качества по пневмонии, ассоциированной с COVID-19; возможен механизм вступления в конфликт с клеточным подкислением в фаголизосоме.[14],[15]
- Ремдесивир (производства Gilead; используется для лечения Эболы)
- В настоящее время проводятся испытания в Ухане и США; активность наблюдается in vitro применительно к SARS-2-CoV, БРС-КоВ (включая в том числе исследования БРС-КоВ у приматов).
- Вероятно, это наиболее многообещающий лекарственный препарат.
- В настоящее время лекарственный препарат назначается в США из соображений гуманности только беременным и детям моложе 18 лет.
- Осельтамивир
- Часто назначается из-за опасений в связи с гриппом, клиническая картина которого похожа на COVID-19. Известная эффективность применительно к SARS-CoV-2 отсутствует.
- Балоксавир
- Известная активность отсутствует.
- Фавипиравир (также известный как T-705, авиган или фавилавир)
- Противогриппозный лекарственный препарат, представленный в Китае и Японии; проводятся клинические исследования.
- Рибавирин
- Нередко предлагается наряду с препаратом интерферона для лечения РНК-содержащих вирусов, проводятся клинические исследования.
- Многие средства рассматриваются на предмет возможности применения.
- Первоначальный интерес по большей части вызывают ингибиторы ИЛ-6 с целью прерывания гипервоспалительных реакций, которые напоминают синдромы выброса цитокинов и вызывают повреждение легкого.
- Ведутся РКИ для изучения влияния использования указанных лекарственных препаратов как на ранней, так и на поздней стадиях заболевания.
- Тоцилизумаб: ингибитор рецептора ИЛ-6, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов применительно к синдрому выброса цитокинов в Т-клетках c химерными антигенными рецепторами. Ограниченные поставки в США
- Неопубликованное исследование, проводившееся в Китае [27]
- Всего 21 пациент, 17 «тяжелых» пациентов с COVID-19, четверо в критическом состоянии
- Снижение потребности в кислороде на 1 неделе и улучшение данных КТ
- Все выжили
- Неопубликованное исследование, проводившееся в Китае [27]
- Обсуждается или исследуется возможность применения других лекарственных препаратов; единичные сообщения об использовании некоторых из них.
- Сарилумаб (ингибитор рецептора ИЛ-6)
- Силтуксимаб (ингибитор ИЛ-6)
- Анакинра (ингибитор ИЛ-1)
- Специфические моноклональные антитела к вирусу SARS-CoV-2, ведется разработка.
Плазма или сыворотка выздоравливающих пациентов; или ВВИГ
- Предлагается как полезный метод лечения.
- Ведутся РКИ для профилактики COVID-19, а также лечения на ранней и поздней стадиях.
- Достоверность на основе успешных случаев применения:
- Бактериальные заболевания, включая дифтерию на основе токсинов, пневмококковую пневмонию)
- Вирусные заболевания у модельных животных.
- Постконтактная профилактика гепатита A и B, паротита, полиомиелита, кори и бешенства.
- Предварительные лечебные исследования
- Высказывается предположение о воздействии на грипп, ТОРС-КоВ и ближневосточный респираторный синдром (БРС-КоВ).
- По данным крупнейшего лечебного исследования с участием 80 пациентов с ТОРС в Гонконге, которые получили лечение до 14 суток, продолжительность их пребывания в больнице была короче («выписка до 22 суток»). [21]
- Исследования, посвященные COVID-19
- Неконтролируемое исследование серии случаев 5 пациентов с COVID-19 и ОРДС в критическом состоянии показало улучшение клинического состояния после введения им нейтрализующих антител, содержащих плазму выздоравливающих пациентов. [9]
- Ведутся другие клинические исследования в отношении плазмы выздоравливающих пациентов.
- Риски
- Передача патогена (~1 на 2 млн. трансфузий: ВИЧ, вирус гепатита B, вирус гепатита C) o Аллергические трансфузионные реакции o Посттрансфузионная циркуляторная перегрузка (ПТЦП)
- Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ)
- Риск < 1 на 5000, может быть выше у пациентов с COVID-19 вследствие повреждения легочного эпителия
- Риск ниже, если периодический скрининг донора включает HLA-скрининг на антитела женщин-доноров с беременностью в анамнезе.
- Использование в категории «Экстренное новое экспериментальное лекарственное средство» (eIND)
- Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов дало разрешение на использование категории eIND для расширения доступа к сыворотке выздоравливающих пациентов.
- Лицензированный врач должен направить запрос, но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не предоставляет сыворотку — запрашивающее лицо должно получить ее в банке крови.
- Пациенты, допущенные к участию в программе расширенного доступа:
- Обязательное подтверждение диагноза COVID-19 лабораторией
- Тяжелое или непосредственно жизнеугрожающее состояние в связи с COVID-19
- Определение тяжелого заболевания звучит следующим образом:
- Диспноэ,
- Частота дыхательных движений > 30/мин.,
- o Уровень насыщения крови кислородом < 93 %,
- Отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе < 300 и (или)
- Инфильтраты легкого > 50 % в течение 24—48 часов
- Определение жизнеугрожающего заболевания звучит следующим образом:
- Дыхательная недостаточность, o Септический шок и (или)
- Полиорганная дисфункция или недостаточность
- Обязательно предоставление информированного согласия
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)
- Предлагается как вмешательство в ситуации вирусного повреждения легких (ОРДС), по всей видимости, обусловленного нарушением регуляторных T-клеток с гипериммунным ответом.
- Лучше описан применительно к ОРДС в связи с гриппом, но с COVID-19 схожая история.
- Смешанный ВВИГ снижает иммунный ответ за счет нескольких механизмов, включая ослабление прерывающегося каскада реакций комплемента, ослабление активированных T-клеток CD4+ и цитотоксических T-клеток CD8+.
- Данные клинических исследований в поддержку его использования отсутствуют.
Моноклональные специфические антитела к вирусу SARS-CoV-2
- Могут стать альтернативой плазме или сыворотке выздоравливающих пациентов, когда будут в наличии.
Профилактика
- Вакцина на сегодняшний день отсутствует.
- Разрабатывается несколько вакцин-кандидатов.
- Предложено использование плазмы или сыворотки выздоравливающих пациентов; ведутся исследования.
- Поскольку вирус описан недавно, многое еще только предстоит узнать.
- Ограничение путешествий, карантины, закрытие школ, массовое социальное дистанцирование с их неопределенными долгосрочными преимуществами в контексте данной вирусной инфекции остаются предметом жарких споров на тему эффективности и издержек среди чиновников здравоохранения и политиков. [3]
- Трудности, связанные с тем, как отличить коронавирус нового типа от других причин респираторных заболеваний, особенно в сезон гриппа.
- Медицинские работники и системы здравоохранения в США
- Рекомендуется соблюдать Руководство по оценке рисков и организации здравоохранения в связи с вирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV) Центров по контролю и профилактике заболеваний.[24]
- Вероятно, что стандартных «контактных» и «воздушно-капельных» мер предосторожности будет достаточно (как в случае с ТОРС, БРС), что соответствует рекомендациям ВОЗ; однако ведутся споры на тему больничных палат с отрицательным давлением в качестве дополнительной меры безопасности, но в этом случае возможно отвлечение от ранее обозначенных нужд (например, туберкулеза или кори).
- Актуальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний предусматривают использование аэрозоля (например, изоляции с отрицательным давлением), но в случае ограниченности ресурсов переориентироваться на «воздушно-капельные» и стандартные меры предосторожности.
- Меры общего характера, согласно которым рекомендуется:
- Не контактировать с больными.
- Мыть руки с мылом и водой в течение 20 секунд перед едой, после кашля, чихания или туалета.
- Социальное дистанцирование, предполагающее расстояние между людьми > 6 футов (1,8 м).
- Не трогать лицо, глаза и пр.
- Оставаться дома в случае болезни.
- Прикрывать рот во время чихания.
- Дезинфицировать бытовые предметы, до которых часто дотрагиваются.
- Актуальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний не предполагают использования защитной маски, хотя данный вопрос активно обсуждается, а именно: надо ли ее использовать всем постоянно или особым категориям населения, например, работникам здравоохранения при взаимодействии со всеми пациентами.
- Согласно первым данным, полученным из Уханя, показатель летальности равен 4,3 %, тогда как в остальных районах Китая он ниже (2 %).
- Предварительные данные указывают на циркуляцию двух штаммов вируса SARS-2-CoV: один вызывает более легкое течение болезни (~30 %), другой — тяжелое (70 %). Дополнительные исследования методом секвенирования могут помочь определить, ослабляют ли дальнейшие мутации вирулентность, а также отследить распространение вируса.
- Показатели летальности в других странах (по состоянию на март 2020 г.) представляются низкими, но они выше среди пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (например, в региональной системе здравоохранения Evergreen Health, Сиэтл, Вашингтон; в северной Италии).
- Предварительные данные по людям и макакам-резусам, зараженным вирусом SARS-CoV-2, свидетельствуют о том, что повторного инфицирования не происходит.
- Не все, но большинство пациентов после выздоровления от COVID-19 выработали нейтрализующие антитела, которые, скорее всего, обеспечивают достаточную защиту от инфекции.
- Иммунитет к коронавирусам может оказаться недолгим (так, его может хватить на 1—3 года), исходя из результатов работ по обычным коронавирусам типа ТОРС и БРС.
- Ограничением для соблюдения рекомендаций о тестировании всех пациентов с респираторными симптомами будет доступность тестирования на вирус SARS-CoV-2.
- Тяжелое течение болезни, скорее всего, будет наблюдаться в категориях населения с повышенным риском осложнений сезонного гриппа (например, у пожилых, людей с ослабленным иммунитетом и сопутствующими заболеваниями).
- Показатель летальности, вероятно, выше, чем у сезонного гриппа (<0,1 %), но, возможно, ниже, чем сообщалось изначально (~ 2—4 %), однако ограниченность тестирования и отсутствие тщательного эпидемиологического исследования затрудняют поиск ответа на этот вопрос. Возможны страновые различия вследствие различий в мерах социального дистанцирования и других факторах.
- По нынешним оценкам, COVID-19 примерно в 6—10 раз опаснее сезонного гриппа, но имеет крутой возрастной градиент.
- Расширение масштаба серологического тестирования населения даст более четкое представление об инфекционном воздействии.