Электромиография

Электронейромиография оценивает:

• скорость проведения по различным сегментам двигательных и чувствительных волокон периферических нервов
• скорость проведения по корешкам (F-волна)
• нервно-мышечную передачу (декремент-тест)
• миографическую кривую покоя и максимального усилия (глобальная ЭМГ)
• состояние двигательных единиц (игольчатая ЭМГ)
• состояние центральных проводящих путей (H-рефлекс)

Электромиография позволяет оценить уровень поражения периферического нейромоторного аппарата:

• центральные проводящие пути
• двигательный нейрон спинного мозга
• нервный корешок
• периферический нерв
• нервно-мышечное соединение
• мышца

Скорость проведения и двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов является рутинной миографической методикой, которая применяется при диагностике:

• полиневропатий (симметричного поражения нервов, например, при сахарном диабете, интоксикациях, аутоиммунных заболеваниях, таких как хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и синдром Гийена-Барре, мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения)

  
  Рисунок 1. Исследование двигательных волокон (частичный блок проведения при болезни Шарко-Мари-Тута).

• асимметричного поражения нервов (например, при системных заболеваниях соединительной ткани или сосудов),
• туннельных синдромов (например, синдром запястного канала, связки Струзерса-Пирогова, кубитальный, фибулярный, тарзальный синдромы)
• заболеваний двигательных нейронов спинного мозга и мышц для установления соответствия диагностическим критериям данных заболеваний

Диагностика туннельных синдромов позволяет определить место, где необходимо проведение физиотерапии или блокады. Часто у больных с жалобами на онемение рук (что принято считать «проявлением остеохондроза» в медицинских учреждениях городской сети) выявляется несколько туннельных синдромов. Воздействие на все эти области позволяет сократить длительность лечения и удешевить его.

Исследование F-волны необходимо для диагностики поражения нервных корешков при остеохондрозе позвоночника.

Рисунок 2. Исследование F-волны

При очаговых поражениях спинного мозга (сдавление грыжей, травма), а также его дегенеративных заболеваниях (например, при БАС) используется методика Н-рефлекса. В ряде случаев, например, при сочетанном поражении чувствительных нервов ног, вместо исследования Н-рефлекса необходимо провести транскраниальную магнитную стимуляцию.

Рисунок 3. Исследование Н-рефлекса

Диагностика заболеваний нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм, синдром Итона-Ламберта, лекарственные миастенические синдромы) и контроль эффективности терапии ботулотоксином проводится с помощью декремент-теста

Рисунок 4. Декремент при миастении

Рисунок 5. Инкремент (контроль эффективности терапии ботулотоксином)

Если скорость проведения по периферическим нервам не изменена, а возбудимость мышц снижена, необходима игольчатая миография. Она показана при диагностике поражений:

• двигательных нейронов спинного мозга (боковой амиотрофический склероз, спинальные амиотрофии, опухоли, сирингомиелия, полиомиелит)
• мышц (наследственные и приобретенные; у взрослых часто возникают поражения мышц (миопатии) на фоне эндокринных заболеваний, например, при патологии щитовидной железы, в случаях, если пациент принимает стероидные гормоны (стероидная миопатия) или статины – препараты для снижения холестерина (статиновая миопатия; наконец, при системных заболеваниях соединительной ткани, таких как полимиозит). Редкими показаниями к игольчатой ЭМГ являются нейромиотония, миотония, пароксизмальная миоплегия.

Рисунок 6. Потенциал двигательной единицы при БАС

Глобальная миография позволяет определить целесообразность проведения игольчатой миографии (есть ли спонтанная активность), применяется при диагностике миотоний, исследовании частоты тремора, исследование наличия контрактур мышц лица при невропатии лицевого нерва.

Рисунок 7. Глобальная ЭМГ (спонтанная активность при БАС).

Электромиография, помимо уровня поражения, позволяет оценить характер поражение нервов – аксональное (поражение волокон), демиелинизирующее (нарушение проведения) или смешанное, тип прогрессирования заболевания (острое, подострое, хроническое), распространённость процесса (генерализованный или локальный).

Президент клиники «Реал Хэлс» кандидат медицинских наук Глеб Николаевич Левицкий является автором уникального клинико-электромиографического алгоритма диагностики нервно-мышечных заболеваний (представлен ниже). Мы, безусловно, не предлагаем Вам детально изучить этот научно-медицинский текст или иллюстрации к нему. Взгляните лишь бегло. Данный алгоритм, кажущийся на первый взгляд очень сложным, позволяет опытному врачу проводить лишь те методики ЭНМГ, которые являются необходимыми для диагностики конкретной патологии, но при этом указывает на то, как можно расширить протокол обследования, если имеется подозрение на иную патологию, чем предполагалось изначально.

Клинико-электромиографического алгоритма диагностики нервно-мышечных заболеваний (Г.Н.Левицкий, 2010)

Сокращения: СРВ – скорость распространения возбуждения, ДВ- двигательные волокна, ЧВ-чувствительные волокна, ММНБП – мультифокальная моторная нейропатия с блоками проведения, ОВДП – острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия , ХВДП – хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Синдром монопареза кисти (стопы)

Рис. 8 (А, Б, В). Клинико-электромиографический алгоритм дифференциальной диагностики синдрома монопареза кисти/стопы

При синдроме монопареза кисти или стопы при исследовании СРВ по ДВ нервов руки и ноги соответственно можно выявить первичную демиелинизацию или блок проведения. В этом случае необходимо дополнительно исследовать СРВ по ЧВ того же нерва. Если М-ответы и ПД нерва не вызываются, нужно исследовать СРВ по ДВ и ЧВ других нервов конечностей и СРВ по ДВ подъязычного нерва, чтобы установить генерализованный характер демиелинизирующей полинейропатии (указанная последовательность является протоколом исследования при подозрении на острую и хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию — ОВДП и ХВДП). Если СРВ по ЧВ нерва не изменены, необходимо исследовать СРВ по ДВ еще одного нерва на пораженной ноге с F-волнами, СРВ по ДВ с F-волнами и СРВ по ЧВ одного нерва на менее пораженной ноге, СРВ по ДВ с F-волнами и СРВ по ЧВ двух нервов на пораженной руке и СРВ по ДВ с F-волнами и СРВ по ЧВ одного нерва на менее пораженной руке. Локтевой нерв следует простимулировать в пяти точках для выявления блока проведения в месте, не подвергающемся тоннельной компрессии. Дополнительно можно провести игольчатую миографию одной более пораженной и одной менее пораженной мышцы (указанная последовательность является протоколом исследования при подозрении на ММНБП).

При синдроме монопареза кисти/стопы может быть выявлено изолированное снижение амплитуды М-ответа и/или СРВ по ДВ с изменениями F-волн или без них, не сопровождающееся патологией ЧВ нерва (синдром мотосенсорной диссоциации). Выполняется игольчатая ЭМГ мышцы в проекции патологической зоны иннервации. При этом может быть выявлена картина миопатии. В этом случае необходимо исследовать еще одну-две пораженные мышцы игольчатой ЭМГ, чтобы судить о распространенности патологического процесса (это является протоколом исследования при миопатии). При выявлении моторной нейропатии без блока проведения целесообразно провести исследование дополнительных нервов на наличие блоков проведения. Обнаружение признаков нейронопатии предполагает проведение дифференциальной диагностики ее генерализованного или локального характера. Диагностика генерализованной нейронопатии осуществляется по протоколу ЭНМГ-диагностики БАС (игольчатая ЭМГ проводится в двух мышцах нижней конечности и двух мышцах верхней конечности или двух мыщцах верхней конечности и одной мышце головы или шеи, а стимуляционная ЭНМГ включает исследования СРВ по ДВ и ЧВ на двух нервах нижней конечности и двух нервах верхней конечности или двух нервах верхней конечности и одном нерве головы или шеи; также выполняется исследование Н-рефлексов икроножных мышц). Для дифференциальной диагностики БАС и ММНБП (если выявлен хотя бы один блок проведения) дополнительно проводится игольчатая ЭМГ менее пораженной мышцы и исследование СРВ по ДВ и ЧВ менее пораженного нерва. Для дифференциальной диагностики БАС с генерализованным ДЗМН проводится игольчатая ЭМГ менее пораженной мышцы. Если в менее пораженной мышце имеется эффективная реиннервация (стадия ДРП соответствует парезу), это более патогномонично для БАС, а если имеется высокоэффективная реиннервация (стадия ДРП опережает степень пареза), это более характерно для ДЗМН. Если при игольчатой ЭНМГ выявляется локальный характер поражения мотонейронов и при этом исследование Н-рефлекса в икроножных мышцах выявляет повышенное Н/М-соотношение, речь идет о синдроме поражения шейного либо поясничного утолщения спинного мозга (в зависимости от того, где был монопарез — в кисти или стопе) и следует рекомендовать нейровизуализационное исследование для выяснения причины очагового поражения спинного мозга.

При исследовании СРВ по ДВ или ЧВ может быть выявлено локальное снижение СРВ (туннельный синдром). В этом случае необходимо дополнительно исследовать один-два нерва на верхних или нижних конечностях для выявления субклинических туннельных синдромов или полинейропатии.

Наконец, при клиническом определении монопареза исследования СРВ по ДВ и ЧВ могут выявлять нормальные показатели проведения. В этом случае целесообразно исследовать F-ответы: если они будут патологически изменены, можно прийти к заключению о радикулопатии, а если нормальными — необходимо дополнительно исследовать Н-рефлекс в икроножных мышцах. При неизмененном Н-рефлексе (в условиях сохранности ЧВ нервов нижних конечностей) необходимо провести игольчатую ЭМГ и, если и в этом случае не будет выявлено снижения паттерна рекрутирования, можно предположить, что парез функциональный. Повышение Н/М-соотношения позволяет думать о центральном характере монопареза. При наличии монопареза в стопе следует расширить программу обследования за счет изучения СРВ по двигательным и чувствительным волокнам нервов руки с той же стороны (или с двух сторон), при котором могут быть выявлены сенсомоторная аксонопатия и радикулопатия, что позволит диагностировать синдром поражения шейного утолщения спинного мозга. Если при исследовании нервов рук(и) патологии не будет выявлено, центральный парез следует считать церебральным.

Синдром верхнего вялого парапареза

Рис. 9. Клинико-электромиографический алгоритм дифференциальной диагностики синдрома верхнего вялого парапареза

При синдроме верхнего вялого парапареза исследование СРВ по двигательным и чувствительным волокнам нервных рук может выявлять генерализованную демиелинизацию или блоки проведения, и в этом случае необходимо провести протокол исследования при ОВДП, ХВДП или ММНБП.

Если выявляется изолированное снижение М-ответа или СРВ по ДВ (синдром мотосенсорной диссоциации), необходимо провести игольчатую ЭМГ пораженных мышц, при которой могут быть обнаружены признаки миопатии, моторной нейропатии без блока проведения или нейронопатии. Можно заподозрить и пароксизмальную миоплегию (с учетом клинических данных). В этих ситуациях целесообразно продолжить исследование в соответствии с протоколами, рекомендованными для данных форм патологии. Если при игольчатой ЭМГ выявляется норма, необходимо исследовать Н-рефлекс. При отсутствии ЭМГ-изменений речь может идти о функциональном синдроме, и следует обратиться к клиническим данным (10). Если выявляется повышение Н/М-соотношения, речь может идти о центральном характере пареза (синдром поражения шейного утолщения спинного мозга или энцефалопатия).

При выявлении снижения СРВ по ДВ и ЧВ нервов рук исследуют F-ответы с двух сторон. Обнаружение патологии позволяет думать о радикулопатии, а выявление нормы — о сенсомоторной аксонопатии нервов верхних конечностей. В последнем случае целесообразно исследовать другие нервы рук — речь может идти о полинейропатии либо о сочетании сенсорной полинейропатии с другим нервно-мышечным заболеванием с первичным поражением мышц или мотонейронов спинного мозга. Для исключения другой нервно-мышечной патологии выполняют игольчатую ЭМГ в соответствии с протоколами, рекомендованными для данных форм патологии.

Если при исследовании СРВ по ДВ и ЧВ нервов рук выявляется норма, проводят игольчатую ЭМГ и при отсутствии изменений исследуют Н-рефлекс в икроножных мышцах. Повышение Н/М-соотношения позволяет диагностировать центральный верхний парапарез, а если выявляется норма, можно предположить функциональный синдром или пароксизмальную миоплегию; для интерпретации следует обратиться к клиническим данным. Наконец, если игольчатая ЭМГ при нормальных СРВ по ДВ и ЧВ выявляет патологию, дальнейшее исследование планируют в зависимости от характера данной патологии (миопатия, моторная нейропатия, нейронопатия).

Синдром нижнего вялого парапареза

Рис. 10. Клинико-электромиографический алгоритм дифференциальной диагностики синдрома нижнего вялого парапареза

При синдроме нижнего вялого парапареза также можно выявить генерализованную демиелинизацию или блоки проведения и расширить программу обследования в соответствии с протоколами, рекомендованными для ОВДП, ХВДП и ММНБП.

При локальном снижении СРВ по ДВ и ЧВ нервов нижних конечностей необходимо исключить радикулопатию, политуннельный синдром или полинейропатию, для чего целесообразно исследовать СРВ по ДВ и ЧВ и F-ответы более чем одного нерва.

При изолированном снижении М-ответов и/или СРВ по ДВ нерва ног (синдром мотосенсорной диссоциации) показана игольчатая ЭМГ, при которой можно выявить миопатию, моторную полинейропатию или нейронопатию. Можно заподозрить и пароксизмальную миоплегию (с учетом клинических данных). В этом случае следует действовать далее в соответствии с протоколами ЭНМГ, рекомендованными для данных форм патологии. Необходимо отметить, что при выявлении признаков моторной полинейропатии необходимо провести декремент-тест для исключения синдрома Ламберта—Итона. Если при игольчатой ЭМГ выявляется норма, следует провести исследование F-волны в мышцах пораженных конечностей для исключения радикулопатии: при отсутствии изменений F-волны целесообразно исследовать Н-рефлекс в икроножных мышцах. При неизмененном Н-рефлексе можно думать о функциональном синдроме, для чего следует обратиться к клиническим данным. Если Н/М-соотношение повышено, делается заключение о центральном генезе нижнего вялого парапареза. В этом случае исследуются СРВ по ДВ с F-волнами и ЧВ нервов верхних конечностей. Если выявляется сенсомоторная аксонопатия и радикулопатия верхних конечностей, необходимо исключать синдром очагового поражения шейного утолщения спинного мозга (следует рекомендовать нейровизуализационное исследование). Если при исследовании верхних конечностей выявляются нормальные показатели ЭМГ, необходимо исключать поражение грудного отдела спинного мозга или головного мозга (следует рекомендовать нейровизуализационное исследование на соответствующем уровне) .

Бульбарный синдром

Рис. 11. Клинико-электромиографический алгоритм дифференциальной диагностики бульбарного синдрома

Если при наличии бульбарного синдрома изменены показатели стимуляционной ЭНМГ для верхних конечностей по типу генерализованной демиелинизации, можно предположить наличие демиелинизирующей полинейропатии с бульбарным дебютом. Если выявляются аксонопатия и/или демиелинизация нервов рук, следует провести игольчатую ЭМГ на бульбарном уровне, при которой может быть выявлена миопатия или нейронопатия. При выявлении нейронопатии необходимо дифференцировать генерализованный и локальный ее характер. При наличии локальной нейронопатии проводится исследование Н-рефлексов в икроножных мышцах. Нормальное Н/М-соотношение в указанных мышцах при сохранности сенсорных волокон нервов нижних конечностей может свидетельствовать о наличии энцефалопатии с бульбарным синдромом. Повышение Н/М-соотношения может также наблюдаться при энцефалопатии с бульбарным и псевдобульбарным синдромом. Для определения генеза этих синдромов целесообразно провести исследование СРВ по ДВ с F-волнами и ЧВ нервов рук. Выявление сенсомоторной аксонопатии и радикулопатии верхних конечностей позволит думать о синдроме поражения шейного утолщения спинного мозга, возможно, с компрессией позвоночных артерий, что может приводить к развитию бульбарного, псевдобульбарного синдромов или их сочетания .

Если при наличии бульбарного синдрома параметры М-ответов в мышцах верхних конечностей не изменены, необходимо исследование Н-рефлекса в икроножных мышцах. При изменениях Н-рефлекса следует продолжить обследование в соответствии с подозрением на вертеброгенное происхождение данного синдрома. Если Н-рефлексы в норме, необходимо провести декремент-тест, при котором могут быть выявлены признаки миастении или ботулизма. Если декремент-тест не выявил патологии, необходима игольчатая ЭМГ. При отсутствии изменений можно предположить функциональный синдром. Игольчатая ЭМГ при нормальных показателях стимуляционной ЭНМГ может выявить признаки миопатии или нейронопатии.

Как выполняется электромиография в Москве

В последнее время для измерения электрической активности мышц и нервов стали широко применять новый метод — электромиографию. Данный метод чаще всего применяется при выявлении патологий, которые связаны с передачей нервного импульса. Если сделать электромиографию, можно также определить различные заболевания мышц. Электромиография проводится на специальном приборе, который называется электромиограф. Результатом исследования ЭМГ является запись в виде электромиограммы.

Какие преимущества имеет электромиография в Москве

Данное исследование помогает разобраться с разными случаями слабости мышц. Она может быть вызвана различными неврологическими нарушениями. Среди них можно особенно отметить периферическое повреждение нервов и мышечную дистрофию. Также распространенными заболеваниями являются воспаление мышц и нервное перенапряжение.

Электромиография в Москве часто используется при определении причин мышечной слабости, паралича, непроизвольных движений. С помощью данного метода можно выявлять повышение уровня ферментов мышечной ткани. Также он позволяет проводить диагностику различных нервно-мышечных патологий. Данный метод часто применяется при обучении контролю напряжения мышц, например, лица или плеч. Это очень важно для пациентов, у которых выявлена мигрень.

На проведение исследования может понадобиться до 90 минут. При этом пациенту не нужно специально к нему готовиться. После окончания процедуры не возникает побочных эффектов. На проведение данного обследования врачи невролог, хирург или эндокринолог должны выписать направление с указанием предварительного диагноза.